Preview

Вестник трансплантологии и искусственных органов

Расширенный поиск
Том 20, № 3 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.15825/1995-1191-2018-3

Страница главного редактора

Трансплантация органов

6-12 206
Аннотация

Представлен анализ состояния проблемы, а также мирового и российского опыта участия реципиентов донорских органов в занятиях спортом и физической культурой. Отражена роль  влияния физической активности на качество жизни пациентов после трансплантации.  Отмечены трудности, связанные с органным донорством в России и за рубежом, и значимость  спортивных мероприятий в содействии данной проблеме. Проанализирован зарубежный опыт  по проведению спортивных игр для лиц с трансплантированными органами, который указывает на важность дополнительных методов исследования при допуске к занятиям физической  культурой и спортом у реципиентов, необходимость дозирования при подборе режима физической нагрузки, привлечение врача-трансплантолога для индивидуализации программ  реабилитации. Представлен личный опыт зарубежных спортсменов с трансплантированными  органами, в том числе опыт участия российского реципиента в 21-х Всемирных играх 2017 года.  Также приводится опыт проведения спортивных мероприятий для людей с трансплантированными органами в России.

13-19 126
Аннотация

Цель. Проанализировать связь между пиковым значением панель-реактивных антител (пик-PRA), значением на момент трансплантации (тр-PRA) и результатами трансплантации почки.

Материалы и методы. В исследование включено 287 пациентов из листа ожидания с анти- HLA-антителами I и/или II классов. 142 пациентам была выполнена трансплантация трупной  почки. Все пациенты получали стандартную иммуносупрессию: ингибитор кальциневрина,  микофенолаты и стероиды. Десенсибилизация в предоперационном периоде проводилась у 11  пациентов. Скрининг и идентификацию антител проводили при помощи мультиплексной технологии на платформе Luminex.

Результаты. Медиана PRA составила 47% (интерквартильный размах – 29%; 65%). В  зависимости от динамики PRA мы выделили несколько групп пациентов: стабильное PRA (83  пациента), постепенно возрастающее (77 пациентов) или убывающее значение (96  пациентов), или была отмечена переменная динамика (31 пациент). Изменение PRA сопровождалось изменением средней интенсивности флюоресценции (r = 0,787, r2 = 0,59, p < 0,0001). При однофакторном анализе каждые 5% пик-PRA и тр-PRA увеличивали  относительный риск гуморального отторжения трансплантата – 1,09 (95% ДИ 1,06; 1,17), p <  0,001; 1,17 (95% ДИ 1,09; 1,26), p < 0,001 соответственно, а ΔPRA снижало – 0,932 (95% ДИ  0,861; 0,967), p = 0,009. При многофакторном анализе (с коррекцией на пол и возраст  реципиента, продолжительность диализа, количество HLA-несовпадений) мы наблюдали  похожую картину: пик-PRA 1,14 (95% ДИ 1,07; 1,19), p < 0,001; тр-PRA 1,13 (95% ДИ 1,09; 1,22), p < 0,001; ΔPRA 0,949 (95% ДИ 0,871; 0,981), p = 0,017. В однофакторной модели увеличение пикPRA и тр-PRA повышало риск утраты трансплантата – 1,1 (95% ДИ 1,05; 1,14),  p < 0,001; 1,09 (95% ДИ 1,05; 1,15), p < 0,001 соответственно, а увеличение ΔPRA снижало –  0,952 (95% ДИ 0,891; 0,97), p = 0,011. В скорректированной многофакторной модели тр-PRA  не было сопряжено с риском утраты трансплантата – 1,04 (95% ДИ 0,95; 1,1), p = 0,098, в то  время как пик-PRA и ΔPRA оставались значимыми факторами – 1,1 (95% ДИ 1,17; 1,24), p < 0,001; 0,931 (95% ДИ 0,855; 0,954), p = 0,007 соответственно.

Заключение. При подборе пар «донор–реципиент» необходимо учитывать спектр антител в  момент пикового (наивысшего) значения PRA. Уменьшение этого показателя может скрывать  антитела, которые имеют направленность против донорских антигенов или определенных эпитопов.

20-25 85
Аннотация

Цель. Целью исследования явилось изучение структуры и частоты встречаемости инфекции в кистах почек у пациентов с терминальной почечной недостаточностью (тХПН), обусловленной  аутосомно-доминантным поликистозом почек (АДПП).

Материалы и методы. Впервые в отечественной практике рутинно выполнялось  микробиологическое исследование биологического материала пациентов с АДПП, которым были удалены поликистозно-измененные почки в ходе подготовки к трансплантации  почки. Было выделено 2 группы больных: 1-я группа – 7 (33,3%) пациентов с бессимптомным  течением заболевания, 2-я группа – 14 (76,7%) больных, у которых присутствовали симптомы  инфицирования почек и мочевыводящих путей. Всем пациентам оперативное лечение  проводилось с целью подготовки к трансплантации почки или по клиническим показаниям. В  ходе исследования рутинно выполнялись интраоперационные посевы содержимого кист с макроскопическими признаками инфицирования.

Результаты исследования. В результате проведенной работы доказано наличие скрытой и  активной инфекции у 18 (85,7%) пациентов, в том числе у 6 (85,7%) больных с  бессимптомным течением поликистоза. При микробиологическом исследовании возбудитель  инфекции не был выявлен лишь у 1 пациента в первой группе и 2 больных во второй группе. Инфицированность кист почек 6 пациентов с бессимптомным течением АДПП была  доказана только после исследования их содержимого, взятого интраоперационно. Не  установлено какой-либо корреляции между наличием инфекции, симптоматикой и размерами  поликистозных почек. Полирезистентная инфекция, чувствительная только к современным  антибактериальным препаратам ультраширокого спектра действия, была выявлена у 6  пациентов, в том числе у 2 больных с бессимптомным течением.

Выводы. Установлена критически высокая фактическая инфицированность более чем 80%  поликистозно-измененных почек, что позволяет рассматривать их как источник хронической  инфекции в контексте будущей трансплантации. Наличие скрытой, в том числе  полирезистентной, инфекции в кистах ухудшает прогноз выполнения трансплантации почки этой категории больных без нефрэктомии.

26-31 146
Аннотация

Статья посвящена основным аспектам организации мультиорганных изъятий у доноров со смертью головного мозга в Республике Саха (Якутия). Трансплантологическая помощь населению данного  региона оказывается с 2001 года, и до 2016 года выполнялись исключительно пересадки почки  или фрагмента печени от живого родственного донора. Наличие эффективной программы  посмертного донорства позволит соответствовать высокой потребности данного региона в  высокотехнологичной помощи методом трансплантации органов.

Искусственные органы

32-39 125
Аннотация

На основе 3-мерного компьютерного моделирования разработан макет центробежного насоса (ЦН) канального типа. Произведены расчеты геометрических параметров проточного тракта  колеса вращения с оптимизацией потока жидкости в диапазоне номинального режима насоса  (расход 5 л/мин, перепад давления 100 мм рт. ст.). Дополнительно рассматривались условия  работы насоса в режиме ЭКМО при высоких перепадах давления в 200–300 мм рт. ст. и  скорости вращения ротора в диапазоне 3500 об/мин. При расчетах основными условиями было  создание новой модели ЦН канального типа с допустимыми порогами сдвигового  напряжения (не более 150 Па) и сведением к минимуму зон стагнации и рециркуляции потока. Полученные данные явились также  результатом использования в конструкции ротора каналов постоянного сечения,  сформированными по логарифмической кривой, обеспечивающими минимальную турбулентность  за счет минимального выходного угла потока. Основные характеристики изготовленного макета полностью соответствуют расчетным данным.

40-44 93
Аннотация

Нами была разработана компьютерная программа построения 3D-моделей грудной клетки детей с целью оптимизации размещения в ней осевого насоса ДОН-3. Благодаря полученным результатам  математическую модель успешно использовали в разработке классификации вариантов  размещений имплантируемых систем вспомогательного кровообращения, а также для построения  3D-моделей для других целей. В частности, была получена градация пациентов по вариантам  размещения детского осевого насоса ДОН-3 внутри грудной полости пациента. На основании  данных была проведена первая примерка насоса ДОН-3 у пациента возрастом 7 лет.

45-53 131
Аннотация

Цель. Оценить вклад паннуса и кальцификации в развитие дисфункции биопротеза в трикуспидальной позиции в детском возрасте.

Материал и методы. В исследовании использовали биопротез клапана сердца «ПериКор»  (ЗАО «НеоКор», Россия), имплантированный пациенту в возрасте 3 месяцев на фоне дисплазии трикуспидального клапана (ТК) и недостаточности ТК 4-й степени. Возраст пациента на момент репротезирования составил 6 лет, срок функционирования биопротеза в организме пациента – 5 лет 8 месяцев. Оценку дегенеративных изменений эксплантированного по причине дисфункции в трикуспидальной позиции биопротеза осуществляли на основании  макроскопического описания и метода световой микроскопии. Анализировали клеточный  состав, присутствие бактерий, солокализацию кальцификатов и клеток реципиента. С целью  оценки распределения кальцификатов и количественной оценки объема кальцификата в  структуре биоматериала использовали метод микрокомпьютерной томографии (микро-КТ).

Результаты. В структуре дисфункций исследуемого биопротеза отмечен паннус с инкапсуляцией антериальной створки, что способствовало ее полному исключению из  функционирования биопротеза с эффектом стенозирования (уменьшения площади  эффективного отверстия). Признаков тканевой несостоятельности в виде разрывов и  перфораций створок не выявлено. Во всех створках отмечено присутствие клеток,  преимущественно фибробластического типа, и единичных форменных элементов крови,  которые в основном были локализованы в поверхностных слоях створок в участках без  признаков кальцификации. Окраска на бактерии была отрицательной. Отмечено присутствие  кальцификатов во всех ксеноматериалах, являющихся компонентами биопротеза: створках,  сегменте аорты и перикарде. Кроме того, кальцификация отмечена в паннусе, образовавшемся в процессе функционирования биопротеза в организме пациента. В пределах створчатого  аппарата кальцификаты преимущественно отмечены в зонах кооптации и комиссур. Также  массивные кальцификаты были расположены в обшивке каркаса по всему периметру. Общий  объем кальцификата составил 1/3 часть от биологической составляющей биопротеза (729 мм3).

Заключение. На основании данных, полученных в настоящем исследовании, можно сделать  заключение, что несмотря на выраженную кальцификацию во всех структурах данного  биопротеза, несостоятельность створчатого аппарата в первую очередь обусловлена  разрастанием соединительной ткани, что позволяет классифицировать дисфункцию как  паннус-обусловленную. Можно предположить, что характер дисфункций связан с  особенностью воспалительного ответа пациента дошкольного возраста, однако подобные  дисфункции требуют дальнейшего изучения.

Регенеративная медицина и клеточные технологии

54-63 86
Аннотация

Введение. В качестве альтернативы трансплантации островков Лангерганса (ОЛ) предпринимаются попытки создания тканеинженерной конструкции поджелудочной железы  (ТИК ПЖ), состоящей из аллогенных ОЛ и биоактивного резорбируемого матрикса, создающего островкам микроокружение, сходное с нативным, и обеспечивающего островкам необходимые  условия для выживаемости и функциональной активности. Кроме того, сохранности  изолированных островков, по литературным данным, способствует сокультивирование с мезенхимальными стволовыми клетками (МСК).

Цель. Изучить влияние мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (МСК КМ) крысы на  жизнеспособность изолированных ОЛ крысы при совместном культивировании с БМКГ.

Материалы и методы. Островки и МСК КМ выделяли, ориентируясь на классические  методики, с некоторыми модификациями. Эксперименты по сокультивированию проводили в  стандартных условиях. Жизнеспособность островков определяли методом иммунофлуоресцентного окрашивания.

Результаты. При культивирование ОЛ с БМКГ и МСК КМ на третьи сутки наблюдались  деструктивные изменения островков, а на седьмые сутки отмечалось полное разрушение ОЛ. В то же время ОЛ, культивированные с БМКГ, сохраняли жизнеспособность в течение 14 суток инкубации.

Заключение. Культивирование ОЛ с БМКГ и МСК КМ не способствовало длительному выживанию островков. Таким образом, позитивного влияния МСК КМ на  жизнеспособность панкреатических островков не наблюдалось.

64-69 92
Аннотация

Цель. Установить способность суммарной РНК, выделенной из ККМ организма, в котором повреждена ткань печени, служить переносчиком адресных регенерационных сигналов именно в этот орган.

Материалы и методы. Методом адоптивного переноса на крысах (n = 37) изучена митотическаая и пролиферативная активность клеток печени и почек у интактных реципиентов после внутрибрюшинного введения: мононуклеарных клеток костного мозга (ККМ) – 2,5×106;  5,0×106; 3,5×107 клеток – группа 1 и общей РНК из таких же ККМ (30 мкг/100 г веса) –  группа 2 от доноров через 12 часов после 70–75% гепатэктомии; в группе 3 (контроль)  вводили физраствор. РНК из ККМ выделяли методом, разработанным фирмой «Евроген» (Россия) с помощью реактива ExtractRNA.

Результаты. В группе 2 на сроках 48 и 72 ч. отмечено увеличение митотической и  пролиферативной активности клеток в печени, но не в почках (контроль специфичности  регенерационных сигналов); в группе 1 не выявлен перенос регенерационных сигналов в эти  органы.

Заключение. Авторы полагают, что общая РНК из активированных гепатэктомией ККМ аккумулирует адресные (гепатоспецифические) регенерационные сигналы, но  воспроизводятся они лишь при поступлении РНК в поврежденную ткань.

Клинические наблюдения

70-74 129
Аннотация

На сегодняшний день трансплантация сердца остается «золотым стандартом» лечения терминальной стадии хронической сердечной недостаточности. Выживаемость пациентов после трансплантации сердца значительно улучшилась с момента внедрения в клиническую практику ингибиторов кальциневрина (CNI). Однако отдаленные результаты выживаемости ограничены,  что обусловлено развитием побочных эффектов на фоне длительного приема  иммуносупрессивной терапии. Нефротоксичность, обусловленная длительным приемом  ингибиторов кальциневрина, приводит к нарушению функции почек с развитием почечной  недостаточности, что ухудшает прогноз у реципиентов в отдаленном периоде. Применение сертикана в схемах иммуносупрессивной терапии позволяет редуцировать дозу ингибиторов  кальциневрина, тем самым оказывая положительное влияние на почечную функцию у  реципиентов после трансплантации сердца. Цель нашего сообщения: продемонстрировать  успешный случай конверсии на эверолимус у реципиента после трансплантации сердца и оценить эффективность использования данного препарата в течение года наблюдения.

75-79 107
Аннотация

Представлен случай комбинированного подхода в подготовке пациентки 47 лет с первичным билиарным циррозом к ортотопической трансплантации печени (ОТП) и коррекции  артериальной недостаточности после операции. Пациентка находилась в листе ожидания ОТП  ввиду прогрессирующего цирроза печени. Была проведена прямая внутрипортальная инфузия  мононуклеарных клеток аутологичного костного мозга, что позволило на время  стабилизировать цирротическую трансформацию печени. Из-за прогрессирования портальной гипертензии с  возникновением эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка выполнено  трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), которое позволило  дождаться донорского органа и ОТП. Через 6 мес. после ОТП вследствие обкрадывания печени селезеночной артерией у пациентки появились клинические признаки желтухи, которые  были разрешены эндоваскулярно: эмболизацией ствола селезеночной артерии.

80-86 95
Аннотация

Цель исследования. Оценка значимости морфологического исследования слизистой оболочки донорской двенадцатиперстной кишки в диагностике отторжения панкреатодуоденального трансплантата.

Материалы и методы. Пациенту 35 лет с терминальной стадией диабетической нефропатии была произведена сочетанная забрюшинная пересадка почки и поджелудочной железы с  кишечным вариантом отведения панкреатического сока через междуоденальный анастомоз.  Спустя 2 года при проведении эзофагогастро-дуоденоскопии мы выполнили гистологическое  исследование слизистого слоя двенадцатиперстной кишки трансплантата.

Результаты. Была диагностирована и морфологически верифицирована тяжелая степень клеточного отторжения панкреатодуоденального трансплантата. Обосновано и  успешно проведено патогенетическое противокризовое лечение – пульс-терапия  преднизолоном, с положительным клиническим эффектом.

Заключение. На клиническом примере показана эффективность гистологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки панкреатодуоденального  трансплантата в диагностике отторжения, возможность обосновать и успешно провести противокризовую терапию.

Обзор литературы

87-94 105
Аннотация

Аллогенная трансплантация почки является оптимальным подходом для лечения пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек. При этом посттрансплантационный  мониторинг и оптимизация иммуносупрессивной терапии с помощью ранних неинвазивных  молекулярно-биологических маркеров может значительно улучшить долгосрочный результат  трансплантационного лечения. В качестве маркеров повреждения почечного трансплантата  предлагается использовать микро-РНК, играющие фундаментальную роль в регуляции активности  различных генов. Уровень экспрессии микро-РНК в различных тканях может коррелировать с  определенными патологическими состояниями. В настоящем обзоре рассмотрены литературные  данные, касающиеся изучения перспектив применения микро-РНК в качестве биомаркеров течения посттрансплантационного периода у реципиентов почечного трансплантата.

95-104 113
Аннотация

Аутотрансплантация клеток иммунной системы с целью вызвать реакцию иммунологического отторжения опухоли может оказаться востребованным инструментом в руках врачей. Несмотря  на невысокую эффективность, продемонстрированную в прошлом, активное развитие  биомедицинских клеточных технологий и генной инженерии привело к значительному  улучшению результатов, получаемых при клинической апробации этого подхода. Наибольших  успехов удалось добиться в области адоптивной иммунотерапии с использованием Т-лимфоцитов,  специфичных к опухолевым антигенам. В данном обзоре описывается клинический опыт  применения различных вариантов антиген-специфической адоптивной иммунотерапии опухолей,  включая использование опухоль-инфильтрирующих T-лимфоцитов, T-лимфоцитов с перенаправленными трансгенными антигенраспознающими рецепторами, в том числе химерными.  В статье также анализируются возможности и ограничения этих биомедицинских технологий.

105-115 151
Аннотация

Хроническая HCV-инфекция является ведущей причиной трансплантации печени взрослым в развитых странах. К сожалению, реинфицирование трансплантата неизбежно происходит у всех  пациентов с сохраняющейся репликацией вируса. На фоне необходимой иммуносупрессивной  терапии прогрессирование заболевания ускоряется, приводя к быстрой декомпенсации печени.  Проведение противовирусной терапии значительно улучшает результаты трансплантации, однако  применение стандартных схем на основе интерферона сопряжено с низкой эффективностью (не  более 30% для наиболее распространенного 1-го генотипа вируса) и плохой переносимостью. В  статье описаны новые безинтерфероновые пероральные режимы терапии, применяемые для лечения рецидива HCV-инфекции 1-го генотипа.

Вопросы этики

116-125 175
Аннотация

История трансплантологии начиналась с использования органов, полученных от доноров с необратимой остановкой сердца. Только с введением в клиническую практику концепции  смерти мозга стало возможно предлагать для трансплантации экстраренальные органы  лучшего качества, так как их получение происходит в физиологических условиях, наиболее  близких к состоянию живого организма. Однако доноров со смертью мозга недостаточно, и  внимание врачей вновь было обращено к асистолическим донорам. С целью преодоления  разрыва между соблюдением этических основ донорства и качеством донорского органа, страдающего при отсутствии кровообращения, экспертным сообществом предлагается  классифицировать таких пациентов по времени и месту умирания, с тем чтобы предпринять  организационные мероприятия, минимизирующие негативные для органа последствия  умирания пациента. Экспертное мнение ложится в основу клинических протоколов и  утверждается государственными решениями. При этом размывается четкое  противопоставление жизни и смерти, что приводит к эрозии нравственных начал работы  врача. Предлагается к рассмотрению и этическому анализу будущая альтернативная модель  работы с такого рода донорами, когда после констатации у них смерти, как непременного  условия начала работы по донорству, кровообращение в органах и системах умершего  восстанавливается с помощью аппарата искусственного кровообращения.

Памяти профессора Теодора Израилевича Шраера



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-1191 (Print)
ISSN 2412-6160 (Online)