Preview

Вестник трансплантологии и искусственных органов

Расширенный поиск
Том 16, № 2 (2014)
https://doi.org/10.15825/1995-1191-2014-2

Трансплантация органов

5-23 1536
Аннотация

Цель. Провести мониторинг состояния и перспектив развития донорства и трансплантации органов в РФ по данным 2013 г. Материалы и методы. Проведено анкетирование руководителей всех центров трансплантации. Выполнен сравнительный анализ полученных данных в динамике лет, между отдельными субъектами РФ, центрами трансплантации, а также с данными международных регистров. Результаты. По данным регистра, в 2013 г. в РФ функционировало всего 35 центров трансплантации почки, 15 – печени и 10 – сердца. Лист ожидания трансплантации почки включал более 4000 потенциальных реципиентов, что составляет 15–16% от общего числа пациентов, получающих диализ. Уровень донорской активности составил 2,9 на млн населения. Эффективность донорских программ продолжает повышаться: доля эффективных доноров с диагнозом смерти мозга в 2013 г. увеличилась до 72,4%, доля мультиорганных изъятий увеличилась до 52,9%, среднее число органов, полученных от одного эффективного донора, составило 2,6. Уровень трансплантации почки составил 6,5 на млн населения, показатель трансплантации печени – 1,9 на млн населения; показатель трансплантации сердца – 1,1 на млн населения. В РФ продолжает увеличиваться число трансплантаций печени и сердца. Значительный вклад в развитие донорства и трансплантации органов вносит Московский регион, в котором функционирует 11 центров трансплантации и выполняется почти половина от всех трансплантаций почки и 70% от всех трансплантаций печени и сердца. В 2013 г. Минздрав России продолжил разработку нового федерального закона «О донорстве органов, частей органов человека и их трансплантации». Под эгидой Российского трансплантологического общества были разработаны и утверждены 11 клинических рекомендаций по донорству и трансплантации органов. Вместе с утвержденными ранее порядками и стандартами медицинской помощи клинические рекомендации по донорству и трансплантации органов составляют методическую базу для клинической работы в трансплантологии. Заключение. Основным источником дальнейшего роста числа трансплантаций органов в стране (в соответствии с реальной потребностью) является, на наш взгляд, открытие новых программ в регионах РФ и развитие межрегиональной координации.

24-29 1095
Аннотация

Цель: оценка частоты ранних послеоперационных осложнений после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы.

Материалы и методы. В статье приведен анализ частоты ранних послеоперационных осложнений после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы, описаны наиболее рациональные методы диагностики, консервативной и оперативной коррекции развившихся осложнений.

Результаты. Хирургические осложнения наблюдались у 15,6% пациентов, иммунологические у 12,5%, инфекционные у 12,5%, осложнения иммуносупрессивной терапии у 6,25%. 1-летняя выживаемость пациентов после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы составила 91,4%; выживаемость трансплантата поджелудочной железы – 85,7%; почечного трансплантата – 88,6%. 

Заключение. Частота ранних послеоперационных осложнений после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы до сих пор остается достаточно высокой, несмотря на значительное улучшение результатов, обусловленное совершенствованием хирургической техники, появлением более эффективных антибактериальных и иммуносупрессивных препаратов. Наши данные соответствуют данным мировой статистики.

30-38 752
Аннотация

Отторжение трансплантата остается одной из наиболее частых причин дисфункции почечного трансплантата в поздние сроки после АТП. Цель исследования: проанализировать частоту встречаемости различных вариантов позднего отторжения трансплантата, выявить особенности их клинических проявлений и течения, а также определить морфологические и клинические факторы, определяющие прогноз нефропатии при различных типах позднего отторжения трансплантата. Материалы и методы. Проанализированы материалы 265 пациентов, которым в связи с поздней дисфункцией почечного трансплантата было выполнено 294 биопсии (в среднем через 48,8 ± 46,1 мес. после АТП), на основании чего верифицирован диагноз острого (n = 193) или хронического (n = 78) отторжения трансплантата либо (в 23 случаях) их сочетание. Результаты. Свечение C4d выявлялось в 36% случаев острого отторжения и в 62% случаев при ХОТ (в том числе при ХТГ – 67%, при васкулопатии – 50%). 5-летняя выживаемость трансплантатов составила 47, 13 и 25% при ООТ, ХОТ и сочетании ООТ+ХОТ соответственно (р < 0,01). При этом в случаях острого отторжения прогноз C4d+-форм был хуже, чем при отсутствии свечения C4d (53% vs 33%; р = 0.002), тогда как при хроническом отторжении подобная закономерность отсутствовала (36% vs 34%; p = NS). Выводы. Свечение C4d чаще выявляется при хроническом отторжении трансплантата, не влияя, однако, на его прогноз. При остром отторжении трансплантата свечение C4d отмечается реже, но является самостоятельным прогностическим фактором.

39-45 573
Аннотация

Цель. Оценить возможность диагностики постренотрансплантационных осложнений у реципиентов с помощью динамической реносцинтиграфии.

Материалы и методы. Динамическая сцинтиграфия и биопсия ренотрансплантата выполнены 118 реципиентам в возрасте 21–60 (38,4 ± 9,8) лет. Рассчитывали время максимального накопления и время полувыведения РФП ренотрансплантата и паренхимы ренотрансплантата. Реципиенты разделены по морфологическим данным на 3 группы: 1-я – с нормальным ренотрансплантатом (n = 32); 2-я – с острым отторжением ренотрансплантата (n = 43); 3-я – с хронической нефропатией ренотрансплантата (n = 43).

Результаты. Время максимального накопления РФП паренхимой ренотрансплантата у реципиентов 1-й группы – 3,24 ± 0,54 мин; 6,61 ± 3,28 мин во 2-й группе; 6,21 ± 3,17 мин в 3-й группе (р < 0,001). Время максимального накопления активности ренотрансплантатом в 1-й группе – 3,87 ± 0,62 мин; 7,4 ± 3,8 мин во 2-й группе; 8,03 ± 3,28 мин в 3-й группе (р < 0,001). Время полувыведения РФП из паренхимы ренотрансплантата в 1-й группе – 10,4 ± 2,95 мин; 37,09 ± 19,44 мин во 2-й группе; 29,6 ± 15,52 мин в 3-й группе (р < 0,01). Время полувыведения РФП из ренотрансплантата – 12,31 ± 3,09 мин в 1-й группе; 43,29 ± 27,39 мин во 2-й группе и 52,71 ± 26,2 мин в 3-й группе (р < 0,001). Anderson–Bahadur distance: Тmax паренхимы ренотрансплантата наиболее показателен между пациентами 1-й и 2-й групп (1,23); Тmax трансплантата дает максимальную величину показателя при хронической нефропатии (0,89), Т1/2 паренхимы трансплантата больше при дифференцировке острого отторжения и хронической нефропатии (0,95). Чувствительность и специфичность параметров реносцинтиграфии при выявлении постренотрансплантационных осложнений составили 71,43–95,24% и 67,7–96,43% соответственно.

Заключение. Динамическая реносцинтиграфия может быть использована в качестве дополнительного теста для своевременного выявления посттрансплантационных осложнений и коррекции тактики ведения реципиента. Параметры кинетики нефротропного РФП обеспечивают диагностику острого отторжения и хронической нефропатии ренотрансплантата. Включение радионуклидной визуализации в мониторинг состояния ренотрансплантата позволяет оптимизировать подход к применению биопсии почечного трансплантата.

46-51 621
Аннотация

Показано, что трансплантация печени (ТП) от не совместимого по группе крови (АВ0н) донора может быть эффективной и безопасной, однако вопросы, связанные с эффектом такой операции на различные системы организма, не исследованы. Инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1) синтезируется в печени и опосредует действие гормона роста, его уровень является маркером процессов пролиферации и регенерации тканей.

Цель: исследовать динамику уровня ИФР-1 у детей – реципиентов печени при трансплантации от родственного совместимого и не совместимого по группе крови донора.

Материалы и методы. Обследовано 140 детей с врожденными заболеваниями гепатобилиарной системы в возрасте от 3 до 36 (19,5 ± 16,5) месяцев, из них 58 мальчиков. Всем пациентам была проведена трансплантация левого латерального сектора печени от живого родственного донора: 111 детям был пересажен фрагмент печени от АВ0с донора, 29 – от АВ0н донора; у 10 детей с АВ0н ТП до и/или после операции обнаруживались антигрупповые антитела (анти-А/В). Концентрацию ИФР-1 определяли методом ИФА в образцах плазмы крови.

Результаты. Средний уровень ИФР-1 21,0 ± 29,5 мкг/л у пациентов до ТП был достоверно ниже, чем у здоровых детей (52,2 ± 26,3 мкг/л, p < 0,001), и не различался у детей, позднее получивших фрагмент печени от совместимого (АВ0с) и от АВ0н донора (23,5 ± 30,9 и 21,2 ± 23,2 мкг/л соответственно, p = 0,70). У пациентов с анти-А/В до операции средний уровень ИФР-1 не отличался от такового у пациентов без антител (32,6 ± 27,6 и 22,3 ± 29,6 мкг/л соответственно, р = 0,4). Через месяц после ТП уровень ИФР-1 повысился как в общей группе, так и у пациентов с АВ0с и АВ0н ТП (92,1 ± 77,8 мкг/л и 131,2 ± 106,7 мкг/л соответственно, р = 0,09). Уровень ИФР-1 не различался в группе с антителами (152,5 ± 150,4 мкг/л) и без них (95,9 ± 77,0 мкг/л). Через год после ТП средний уровень ИФР-1 у реципиентов АВ0с и АВ0н печени не различался и был достоверно выше, чем до ТП (82,0 ± 60,7 и 91,2 ± 77,8 мкг/л, р < 0,005 и р = 0,03 соответственно). Содержание ИФР-1 у пациентов с анти-А/В и без них (104,7 ± 67,5 мкг/л и 84,7 ± 63,7 мкг/л соответственно) также не отличалось.

Заключение. Результаты исследования показали, что восстановление уровня ИФР-1 не зависит от того, был ли донор фрагмента печени совместимым по системе АВ0 или нет и содержались ли у реципиента в крови антигрупповые антитела до трансплантации.

52-59 560
Аннотация

Цель. Проведение оценки изменений функции и перфузии миокарда у взрослых пациентов с циррозом печени и после ортотопической трансплантации печени (ОТП) с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда, синхронизированной с ЭКГ (ОФЭКТ с ЭКГ).

Материалы и методы. В исследование были включены 12 пациентов.

Результаты. После трансплантации печени происходит регрессия гемодинамических изменений, характерных для больных циррозом печени: увеличение конечного систолического объема (КСО) с 23 до 33 мл (p = 0,026), снижение в пределах нормы фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) с 76 до 60% (p = 0,08), снижение расчетного минутного выброса с 4941 до 3066 мл/мин (p = 0,009), снижение минутной скорости изгнания (МСИ) с 314 до 218 мл/сек (p = 0,003), снижение минутной скорости наполнения левого желудочка с 248 до 182 мл/сек (p = 0,037). Также уменьшился коэффициент эксцентричности с 0,81 до 0,77 (p = 0,028), что говорит об увеличении шарообразности полости ЛЖ. У большинства пациентов нарушений перфузии миокарда выявлено не было, но у двух пациентов наблюдалось локальное нарушение перфузии на верхушке ЛЖ, изменившееся в динамике после ОТП.

Заключение. После трансплантации печени происходит регрессия гипердинамического синдрома, снижение систолической функции, регрессия диастолической дисфункции. Требуются дополнительные исследования для определения применимости данного метода при обследовании кандидатов на трансплантацию печени.

60-65 611
Аннотация

Цель. Анализ листа ожидания и оценка результатов ТС за время работы трансплантологического центра Свердловской областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга.

Материалы и методы. Представлены итоги работы по отбору пациентов в лист ожидания и результаты ортотопических трансплантаций сердца (ТС), выполненных в ГБУЗ СО «СОКБ № 1», г. Екатеринбурга 27 пациентам с терминальной ХСН по результатам 7-летнего проспективного наблюдения.

Результаты. Выживаемость составила 78% (21 пациент). Причинами смерти в раннем послеоперационном периоде были дисфункция трансплантата, сверхострое отторжение трансплантата, острая сердечная недостаточность и нарушение ритма сердца. В отдаленном послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями были отторжение трансплантата, инфекционные осложнения и СССУ. Через 1 год после ТС ХСН I ФК (NYHA) имели 15 человек, ХСН II ФК (NYHA) имели 3 человека, 3 пациента ХСН не имели.

Заключение. ТС является эффективным методом лечения терминальной сердечной недостаточности.

Имплантаты и искусственные органы

66-74 688
Аннотация

Во время двусторонней трансплантации легких (ДТЛ) при декомпенсации предсуществующей гиперкапнии и/или гипоксии во время проведения однолегочной ИВЛ либо при наличии у реципиентов тяжелой легочной гипертензии прибегают к искусственному кровообращению (ИК). Однако использование классического ИК повышает объем интраоперационной кровопотери и риск развития первичной дисфункции легочного трансплантата.

Цель. Проведен ретроспективный анализ 10 ДТЛ за период с 01.2012 г. по 01.2014 г.

Материалы и методы. В зависимости от этапа ДТЛ, на котором начата центральная веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (в-а ЭКМО), было выделено две группы пациентов. Группа I (n = 4): начало ЭКМО после реперфузии первого или второго трансплантата в связи с развитием его отека. Группа II (n = 6): начало ЭКМО в ходе пневмонэктомии в связи с развитием тяжелой гипоксии (РаО2/FiO2 < 1) и/или ацидоза (pH < 7,2) во время ОИВЛ (группа II).

Результаты. Длительность ЭКМО интраоперационно в группе I составила 4,1 ± 1,0 ч. У трех пациентов процедура была пролонгирована на 42 ± 6 ч в послеоперационном периоде в связи с первичной дисфункций трансплантатов. Одна пациентка из данной группы была переведена на периферическое вено-венозное ЭКМО. В группе II длительность в-а ЭКМО составила 8,5 ± 0,7 ч. Все пациенты этой группы были деканюлированы в конце трансплантации. Более раннее подключение в-а ЭКМО у пациентов группы II позволило стабилизировать газообмен и гемодинамику, снизить давление в легочной артерии во время реперфузии трансплантированных легких. За счет дренирования малого круга кровообращения среди пациентов группы II не было случаев отека трансплантата. Выживаемость в течение года составила 75 и 83,3% соответственно в группе I и II.

Выводы. Центральная в-а ЭКМО является адекватным методом протезирования кардиореспираторной функции организма на всех этапах двусторонней трансплантации легких, предотвращает развитие отека трансплантированных легких за счет дренирования правых отделов сердца и управляемой гиподинамической реперфузии.

75-79 524
Аннотация

Цель: исследовать влияние гемофильтрации с сочетанной плазмофильтрацией и адсорбцией на концентрацию такролимуса в крови у реципиентов почечного трансплантата.

Методы и результаты. В исследование включено 8 пациентов, которым была выполнена типичная трансплантация почки и сразу после операции проводилась гемофильтрация в комбинации с сочетанной плазмофильтрацией и адсорбцией с применением картриджа Mediasorb. Установлено, что в ходе процедуры экстракорпоральной гемокоррекции происходит статистически незначимое снижение концентрации такролимуса в крови. Тем не менее концентрация даже после завершения процедуры оставалась в пределах терапевтического диапазона и незначительно отличалась от контрольной точки С0.

Заключение. Сочетанная плазмофильтрация и адсорбция в сочетании с гемофильтрацией является безопасной процедурой у реципиентов почечного трансплантата и не оказывает значимого влияния на концентрацию такролимуса в крови. Тем не менее тенденция к снижению концентрации такролимуса в ходе данных процедур, особенно в полупродленном или продленном варианте, а также у пациентов с низким гематокритом и гипоальбуминемией, требует индивидуального мониторинга.

80-87 673
Аннотация

Одной из актуальных задач трансплантологии является преодоление иммунного конфликта «трансплантатхозяин». Частично этот конфликт обусловлен наличием циркулирующих предсуществующих антител. Высокосенсибилизированные пациенты имеют больший риск отторжения и последующей потери трансплантата. Есть несколько методов для удаления антител, одним из которых является каскадный плазмаферез (КПФ). В настоящей работе представлен наш опыт применения КПФ у реципиентов почечного трансплантата с высоким риском развития иммунологических осложнений.

Цель: провести сравнительную оценку эффективности десенсибилизации больных с высоким риском развития иммунологических осложнений посредством традиционного и каскадного плазмафереза.

Методы и результаты. В исследование были включены 30 пациентов после трансплантации почки. Все пациенты классифицировались как группа повышенного риска развития иммунологических осложнений. У 15 больных основной группы мы провели КПФ, у 15 пациентов из группы сравнения традиционный плазмаферезМы исследовали иммунный статус: маркеры активации гуморального иммунитета – IgG, IgM, IgA до и после процедур. Процедуры КПФ проводили на аппарате OctoNova (MeSys, Германия) с плазмофильтром и сепаратором компонентов плазмы. Протокольные биопсии были выполнены на 30-й и 90-й деньРезультаты исследования. Концентрация антител может быть значительно снижена при помощи КПФВсего концентрации IgM и IgG были уменьшены на 30–55% от исходного уровня. В случае применения КПФ отмечена значительно меньшая потеря альбумина плазмы. В основной группе был один реципиент с нарушением функции трансплантата на фоне антитело-опосредованного острого отторжения в раннем послеоперационном периоде. В то же время на протокольных биопсиях на 30-й и 90-й день не отмечено признаков отторжения, тогда как в группе сравнения было три пациента с субклиническим антитело-опосредованным отторжением.

Заключение. КПФ может безопасно и эффективно снизить высокие титры антител, которые отвечают за гуморальное отторжение почечного аллотрансплантата. Снижение титра антител у сенсибилизированных больных сразу после трансплантации может улучшить функцию трансплантата.

Клинические наблюдения

88-94 568
Аннотация

Цель: представить редкий случай сочетанной патологии аномальный дренаж портальной системы в коронарный синус, гипоплазия правой ветви воротной вены и высокая легочная гипертензия.

Материалы и методы. Пациент П. 22 лет поступил в отделение хирургии врожденных пороков сердца ФГБУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова». После обследования поставлен диагноз «врожденный порок аномалия впадения воротной вены в правое предсердие; недостаточность трехстворчатого клапана 3–4-й степени; высокая легочная гипертензия; недостаточность кровообращения IIa, III функциональный класс». По данным спиральной компьютерной томографии, отсутствует внyтрипеченочное деление воротной вены. Вена дренируется в правое предсердие посредством шунта диаметром 2,3 см следующего от воротной вены в коронарный синус.

Результаты. Учитывая бесперспективность консервативной терапии, для пациента единственным методом радикальной помощи является двухэтапное хирургическое вмешательство трансплантация сердечно-легочного комплекса и трансплантация печени.

Заключение. Описанный редкий клинический случай демонстрирует сочетание врожденной аномалии портальной системы и сердца с высокой легочной гипертензией, в основе которого лежит функционирующий эмбриональный венозный проток (ductus venosus), шунтирующийся в обход печени в правое предсердие (коронарный синус), в сочетании с гипоплазией правой воротной вены.

95-102 630
Аннотация

Цель. Представить редкое клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента с двухкамерным правым желудочком в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки, субаортальным фиброзно-мышечным стенозом, недостаточностью аортального клапана и внепеченочной формой портальной гипертензии.

Описание. Больной Ф.,15 лет, диагноз: «врожденный порок сердца – двухкамерный правый желудочек, дефект межжелудочковой перегородки; субаортальный фиброзно-мышечный стеноз; недостаточность аортального клапана II ст.; недостаточность кровообращения II А, функциональный класс III; внепеченочная форма портальной гипертензии; спленомегалия; тромбоцитопения». Состояние после наложения спленоренального анастомоза в сентябре 1998 г. и наложения мезентерикокавального Н-образного анастомоза в 1998 г. Нефункционирующие анастомозы. Пациенту была показана хирургическая коррекция ВПС, однако, учитывая низкий уровень тромбоцитов, выраженную спленомегалию, лейкопению, пациент был направлен для предварительного лечения в ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева. Проведенное лечение (стимуляция тромбоцитопоэза при помощи ромиплостима) – без значительного эффекта. Достигнут уровень тромбоцитов 70–90 × 109. В связи с частыми кровотечениями из ВРВ пищевода пациенту выполнено их склерозирование. На момент госпитализации ВРВ пищевода отсутствовали. Пациент обратился в ФГБУ «ФНЦТИО им. акад. В.И. Шумакова», где было рекомендовано оперативное лечение.

Результат. Пациенту выполнено оперативное вмешательство – радикальная коррекция порока: резекция стеноза выходного отдела правого желудочка, резекция субаортального стеноза, ушивание дефекта межжелудочковой перегородки, пластика АК в условиях искусственного кровообращения. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечалась лейкопения до 1,2 × 109, тромбоцитопения 70–90 × 109. Несмотря на низкий уровень тромбоцитов, кровотечений в пред- и послеоперационном периоде не отмечалось. Антибиотикотерапия тиенамом. Получен хороший послеоперационный результат. Функция печени не пострадала.

Заключение. Представленный клинический случай демонстрирует возможность выполнения оперативного вмешательства сложного порока сердца в условиях искусственного кровообращения у пациента с внепеченочной портальной гипертензией.

Обзор литературы

103-113 1073
Аннотация

В статье рассматривается проблема создания имплантируемых тканеинженерных конструкций печени как современный этап комплексных исследований по созданию биоискусственной печени. Позитивное решение многочисленных биологических и технологических проблем, стоящих на пути создания таких конструкций, включает разработку и использование матриксов с заданными свойствами, имитирующими свойства печеночного внеклеточного матрикса; применение технологий стереотипического заселения этих матриксов как паренхиматозными, так и непаренхиматозными клетками печени и совершенствование технологий изготовления и сборки тканеинженерных конструкций печени.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1995-1191 (Print)
ISSN 2412-6160 (Online)