Цель исследования: рассчитать число центров трансплантации органов для выполнения объемов медицинской помощи по трансплантации органов в соответствии с реальной потребностью населения и донорским ресурсом, обосновать их географию и номенклатуру, обеспечение донорскими органами.

Методы и результаты. Выполнены анализ и сравнение статистических данных о численности населения, количестве центров трансплантации органов, их трансплантационной активности в России и за рубежом. Проведен расчет числа центров трансплантации органов, и предложено обоснование их географии. Выполнен анализ статистических данных о коечном фонде в РФ, проведен расчет рационального числа донорских стационаров в соответствии с потребностью в донорском ресурсе. Предложено обоснование координации органного донорства в субъектах РФ, в федеральных округах. Предложено обоснование номенклатуры центров трансплантации и донорских стационаров.

Заключение. Получены расчетные данные о рациональном числе центров трансплантации органов, их географии и номенклатуре, обеспечении донорскими органами, пригодные для целей планирования развития трансплантологической помощи в субъектах РФ. 

Цель. Анализ связи наличия аутоантител к антигенам системы HLA (анти-HLA), выявляемых у реципиентов, ожидающих трансплантацию сердца, с развитием антителообусловленного отторжения (AMR) и болезни коронарных артерий пересаженного сердца (БКАПС) после трансплантации.

Материалы и методы. В исследование включено 140 пациентов с застойной сердечной недостаточностью: 106 – с дилатационной и 34 – с ишемической кардиомиопатией. Анти-HLA до трансплантации определяли методом ИФА (ELISA).

Результаты. Реципиенты сердца были разделены на две группы: с выявленными анти- HLA по I и/или II классу (n = 45, 32,1%) и без предсуществующих анти-HLA (n = 95, 67,9%). Антителообусловленное отторжение диагностировано у 12 (26,67%) реципиентов с выявленными антителами и у 11 (11,58%) пациентов в группе без антител. Риски развития AMR у реципиентов с анти-HLA были выше, чем у пациентов при их отсутствии (ОР 2,3: 95% ДИ 1,02–4,81, р = 0,03). БКАПС в первые 3 года после ТС была выявлена у 9 (20%) пациентов с анти-HLA и у 7 (6,8%) больных – без таковых (ОР 2,7: 95% ДИ 1,08–6,824, р = 0,03). Выживаемость реципиентов без БКАПС при отсутствии анти-HLA была достоверно выше и составила 0,89 ± 0,07, при наличии антител – 0,72 ± 0,06 (p = 0,02).

Заключение. Наличие предсуществующих анти-HLA у реципиентов сердца увеличивает риск развития острого антителообусловленного отторжения и БКАПС в 2,3 и 2,7 раза соответственно. 

Цель: оптимизировать постоперационное ведение реципиентов почечного аллотрансплантата за счет прогнозирования рисков манифестации цитомегаловирусной инфекции на основании комплексной оценки клинико-иммунологического статуса.

Материалы и методы. Ретроспективно были проанализирова- ны истории болезни 303 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, из них 136 являлись реципиентами аллопочки, среди которых у 29 в течение двух месяцев после операции имели место клинические признаки ЦМВ-инфекции. Оценивали проявления ЦМВ-синдрома, наличие лабораторных признаков ЦМВ-инфекции, частоту встречаемости антигенов (генов) системы HLA локусов А, В и DRB*1 с расчетом критерия согласия χ2 и относительного риска RR, изменение уровня МСР-1 в моче.

Результаты. У реципиентов аллотрансплантата почки с клиническими и лабораторными признаками ЦМВ-инфекции в раннем постоперационном периоде статистически значимо чаще (χ2 > 3,8) встречался антиген В35. Положительная ассоциация с ЦМВ-инфекцией была выявлена также для DRB1*08, В21, В22, В41, А24(9), В51(5), DRB1*14 и DRB1*15. Протективными свойствами обладали антигены / аллели генов А26(10), В14, В38(16), В61(40) и DRB1*16. У данной группы реципиентов уровни МСР-1 поднимались до 2174,7 ± 296,3 пг/мл при сильной отрицательной корреляции с уровнями мочевины и креатинина в сыворотке крови (r = 0,9, р < 0,001).

Заключение. Иммунологическими маркерами высокого риска манифестации ЦМВ-инфекции у реципиентов почки в раннем постоперационном периоде явля- ются: носительство В35 и В55,56(22), В49(21), В41, DRB1*08 и DRB1*15 и увеличение уровней МСР-1 в моче без увеличения уровней мочевины и креатинина в сыворотке крови. 

Цель: определение частоты и причин сосудистых осложнений после трансплантации почки; оценка эф- фективности их профилактики.

Материалы и методы. С марта 2007 г. по январь 2013 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского было выполнено 429 трансплантаций почки 421 пациенту: 230 мужчинам (54,6%) и 191 женщине (45,4%); средний возраст пациентов составил 43,07 ± 11,62 года. Для оценки состояния и функции почечного трансплантата применялись клинико-лабораторные методы: ультразву- ковое и доплероскопическое исследование ПАТ – ежедневно, динамическая нефросцинтиграфия – еже- недельно. КТ с в/в усилением проводилась при дисфункции трансплантата и подозрении на сосудистые осложнения. Ежедневно проводился анализ биохимических и клинических показателей крови, мочи.

Результаты. Из сосудистых осложнений в нашей клинической практике наиболее часто встречались тромбозы микроциркуляторного русла ПАТ в результате развития острого гуморального или смешанного отторжения, резистентного к проводимой терапии (2,1% случаев; n = 9); в 4 случаях острое отторжение привело к разрыву трансплантата и экстренной трансплантатэктомии; тромбоз магистральной артерии ПАТ наблюдался в одном случае (0,23%); выявлено два случая (0,46%) развития стеноза почечной арте- рии; в двух случаях (0,46%) наблюдался венозный тромбоз ПАТ.

Заключение. Суммарная частота всех сосудистых осложнений, включая тромбозы, возникшие в результате отторжения, в нашем стационаре составила 3,49%, что сопоставимо с данными мировой литературы. Частота тромбозов магистральных сосудов ПАТ составляет менее 1%, что свидетельствует об адекватной профилактической антикоагулянт- ной терапии. Для ранней диагностики осложнений реципиенту показано ежедневное выполнение УЗДГ ПАТ, а при подозрении на развитие сосудистых осложнений – скорейшее проведение динамической не- фросцинтиграфии, компьютерной томографии ПАТ с в/в контрастным усилением и/или ангиографии не- фротрансплантата. 

Цель: исследование микроэкологии толстого отдела кишечника детей с циррозами до трансплантации доли печени.

Материалы и методы. Изучена микрофлора толстой кишки 157 детей от 1 года до 17 лет, поступивших в клинику для трансплантации фрагмента печени от родственного донора. Идентификацию микробов проводили с помощью панелей BD Crystal и базы данных BBL Crystal MIND. Метициллин-резистентность стафилококков определяли по их чувствительности к оксациллину и цефокситину. Бета-лактамазную активность тестировали с помощью дисков с цефтазидимом и цефтазидим/клавулановой кислотой.

Результаты. Выявлены глубокие микроэкологические нарушения в толстом отделе кишечника у детей до трансплантации доли печени, касающиеся как спектра, так и состава микрофлоры. Среди резидентной микрофлоры отмечено снижение уровня бифидобактерий, лактобацилл и кишечных палочек, особенно у детей до года. У значительной части обследованных детей (свыше 60–70%) отмечено нарастание частоты нахождения условно-патогенных бактерий, особенно клебсиелл и энтеробактеров, у 1/3 детей – неферментирующих бактерий – синегнойных палочек, ацинетобактеров. Выявлено распространение штаммов грамотрицательных бактерий с бета-лактамазами расширенного спектра действия.

Заключение. Выраженные микроэкологические нарушения в толстом отделе кишечника у детей с повышением уровня условно-патогенных бактерий являются фактором риска развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и требуют применения комплексных средств, способствующих их элиминации. 

Цель работы. Изучение клинико-морфологических особенностей билиарной атрезии у детей – реципиентов донорской печени, которым выполнили операцию Kasai, по сравнению с пациентами, которым такое оперативное вмешательство не проводилось.

Материал и методы. Проанализированы истории болезни и проведено гистологическое исследование удаленной печени 49 детей, страдавших билиарной атрезией, и которым была проведена трансплантация фрагмента печени. Были сформированы две группы: 1-я – 21 ребенок с билиарной атрезией, которым портоэнтеростомия не выполнялась, и 2-я – 28 детей, которым проводилась операция Kasai до трансплантации печени.

Результаты. При изучении патоморфологической картины печени установлены характерные особенности в структуре пролиферирующих желчных протоков: отек и дистрофические изменения холангиоцитов у пациентов первой группы (p = 0,035) и склеротические изменения стенки желчных протоков с исчезновением эпителиальной выстилки у пациентов второй группы (p = 0,01). Также обнаружена статистически достоверная более высокая активность воспалительного процесса в печени у пациентов первой группы (p = 0,02).

Заключение. На основании проведенного нами исследования можно утверждать, что операция Kasai не предотвращает фиброзирование внутрипеченочных желчных протоков и развитие фиброза, а затем и цирроза печени. 

Цель исследования: определить влияние полноты реваскуляризации сердца при ишемической карди- омиопатии на функциональное состояние миокарда.

Материалы и методы. Обследованы до и после коронарной ангиопластики 61 мужчина и 5 женщин в возрасте от 46 до 73 лет с диагнозом «ишемическая кардиомиопатия» (КДО ЛЖ – 256,1 ± 7,4 мл, ФВ ЛЖ – 36,1 ± 1,1 %). 46 пациентов имели при поступ- лении 4 ФК ХСН по NYHA, 20 – 3 ФК ХСН по NYHA. Шестиминутный тест – 109,7 ± 20,5 м. Преобла- дающий тип поражения коронарного русла – окклюзии (92 из 176 эпикардиальных ветвей). С помощью эхокардиографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии оценивали динамику сис- толической и диастолической функции, изменение перфузии, утолщения и движения миокарда левого желудочка.

Результаты. Полную реваскуляризацию удалось выполнить 32 пациентам, неполную – 34 пациентам (34 окклюзированные артерии открыть не удалось). В общей группе шестиминутный тест увеличился до 268,2 ± 19,9 м (p < 0,001), ФВ ЛЖ выросла до 39,9 ± 1,1% (p < 0,01) за счет уменьшения конечно-систолического объема, уменьшилась степень регургитации на митральном клапане с 1,6 ± 0,1 до 1,2 ± 0,1 (p < 0,007), снизилось давление в легочной артерии с 39,1 ± 1,7 до 32,1 ± 1,2 мм рт. ст. (p < 0,01). Различия в динамике основных функциональных показателей между группами полной и непол- ной реваскуляризации не выявлено. Фактор выраженности коллатерального кровоснабжения в бассей- не окклюзированных артерий, вероятно, компенсирует нарушение антеградного кровотока и определяет состояние миокарда.

Заключение. Объем реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической кар- диомиопатией не является определяющим фактором в клиническом состоянии пациентов после выпол- ненного коронарного вмешательства. 

Цель. Оценка возможности протезирования клапанов сердца у реципиентов почечного транспланта- та с позиции безопасности для функции трансплантата.

Материалы и методы. Протезирование кла- панов сердца при функционирующем трансплантате почки с удовлетворительной его функцией было выполнено 5 пациентам. Средний возраст пациентов, среди которых было 2 (40%) мужчин и 3 (60%) женщин, на момент проведения операции на сердце составил 38,8 ± 12,6 года. Интервал между почеч- ной трансплантацией и операцией на сердце составил 40,3 ± 44,1 (от 2 до 120) месяца. До проведения трансплантации почки все пациенты находились на заместительной почечной терапии программным гемодиализом в течение 50,2 ± 48,6 месяца. У 4 из 5 пациентов причиной порока сердца явился ин- фекционный эндокардит.

Результаты. Среднее время ИК составило 81,2 ± 21,7 мин, среднее время пережатия аорты – 63,6 ± 20,9 мин и гипотермия во время ИК – 29,2 ± 3,2 °С. Всем пациентам были имплантированы двустворчатые механические протезы «МедИнж-2» и «СarboMedics». Все 5 пациентов в удовлетворительном состоянии выписаны из стационара. Средняя длительность послеоперационного периода составила 14,2 ± 3,4 суток. У всех пациентов отмечено относительно гладкое течение после операции, без инфекционных осложнений, с удовлетворительной функцией почечного трансплантата и протезов клапанов сердца. В отдаленном периоде у четырех пациентов функция протеза и трансплан- тата удовлетворительная в сроки наблюдения 5 лет, 3 года и 6 месяцев после операции.

Заключение. Наш опыт показывает возможность успешной коррекции пороков сердца в условиях ИК у реципиентов почечного трансплантата. 

Цель. Проведение сравнительного морфологического анализа поджелудочной железы взрослых и новорожденных кроликов как приемлемой модели для получения культур островковых клеток, обладающих низкой иммуногенностью, являлось целью настоящего исследования.

Материалы и методы. Поджелудочную железу взрослых и новорожденных кроликов и полученные культуры островковых клеток исследовали с помощью гистологических и иммуногистохимических методов.

Результаты. Показано, что поджелудочная железа взрослых кроликов содержит большое количество экзокринной ткани, и ее культивирование не позволяет получить очищенные от примесей островковые клетки. В противоположность этому из поджелудочной железы новорожденных кроликов, в которой соотношение островков и экзокринной ткани гораздо выше, можно получить высокоочищенные культуры островковых клеток.

Заключение. Морфологические особенности поджелудочной железы новорожденных кроликов позволяют использовать ее как модель для получения культур островковых клеток, обладающих низкой иммуногенностью. 

Цель работы: оценка эффективности объемной разгрузки левого желудочка (ЛЖ) при проведении периферической ВА ЭКМО путем дополнительного чрескожного трансфеморального дренирования левого предсердия (ЛП).

Материалы и методы. Обследовали 33 потенциальных реципиентов сердца – 6 (18,2%) женщин и 27 (81,8%) мужчин в возрасте 46,2 ± 3,7 года, у которых применили периферическую вено-артериальную экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ВА ЭКМО) в качестве предтранс- плантационной механической поддержки кровообращения. Показаниями для чрескожного дренирования ЛП считали наличие одного или нескольких клинико-инструментальных проявлений застоя крови в малом круге кровообращения и развитие отека легких, несмотря на адекватную объемную скорость экстракорпорального кровотока и оптимальную разгрузку правых отделов сердца. К разработанному варианту дренирования ЛП при проведении периферической ВА ЭКМО относили установку дополнительной дренажной стандартной венозной ЭКМО-канюли (15, 17 или 19 F), проведенной через бедренную вену в восходящем направлении в правое предсердие и затем непосредственно через межпредсердную перегородку в полость ЛП.

Результаты. У 20 (60,6%) из 33 обследованных потребовалось раннее (n = 10; 50%) или отсроченное (n = 10; 50%) трансфеморальное дренирование ЛП. Через 1 ч после начала дренирования ЛП (1,5 ± 0,2 л/мин) выявили уменьшение (p < 0,05) ДЛА ср. и ЗДЛА и снижение дозировок кардиотонических препаратов. Объем дренирования крови из ЛП составил 1,5 ± 0,2 л/мин. У 18 из 20 пациентов выполнили ТС. 16 (88,9%) из 18 реципиентов с предтрансплантационной ВА ЭКМО были выписаны из стационара. У данной категории реципиентов продолжительность послеоперационной ИВЛ составила 1,5–11,0 (7,2 ± 1,5) ч, послеоперационного лечения в условиях ОРИТ – 6,7 ± 0,8 суток.

Заключение. Чрескожное трансфеморальное дренирование левого ЛП является эффективным и безопасным методом профилактики возникновения и купирования отека легких, развивающегося на фоне периферической ВА ЭКМО. 

Цель. Оценить эффективность использования методов механической поддержки кровообращения, включая системы обхода левого желудочка и бивентрикулярного обхода с помощью имплантируемой системы механической поддержки «INCOR».

Материал и методы. В НИИ патологии кровообращения имплантировали систему механической поддержки кровообращения «INCOR» (BerlinHeartAG) 12 больным (10 мужчин и 2 женщины) с тяжелой сердечной недостаточностью за период с ноября 2006 г. по октябрь 2012 г. Основным показанием для использования механической поддержки левого желудочка явилась левожелудочковая недостаточность с выраженной дилатацией левых отделов сердца: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ – 283 ± 58 мл; конечный систолический объем (КСО) ЛЖ – 233 ± 57 мл; фракция выброса (ФВ) ЛЖ – 16 ± 7%, при сохранной функции правого желудочка (ПЖ) (ФВ ПЖ 35 ± 12%).

Результаты. Продолжительность непрерывной работы системы «INCOR» у наблюдаемых больных составила от 17 до 948 суток. Уже в раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечено значительное улучшение показателей центральной гемодинамики, уменьшение объема полостей сердца: КДО ЛЖ с 283 ± 58 до 183 ± 94 мл; КСО ЛЖ с 234 ± 57 до 157 ± 65 мл, увеличение фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ) – с 35 ± 12 до 43 ± 17%. Улучшение функции правого желудочка происходило главным образом за счет разгрузки ЛЖ и малого круга кровообращения. Значительное улучшение клинического состояния больных проявлялось в виде регресса сердечной недостаточности, постепенного восстановления функции печени и почек. Шести больным (50%) выполнена успешная ортотопическая трансплантация сердца на 180–948-е сутки после имплантации системы обхода левого желудочка. Не удалось избежать различных осложнений. У 1 больной (16,6%) возникали частые дисфункциональные маточные кровотечения, что потребовало выполнения эмболизации маточных артерий, отмены антикоагулянтов и дезагрегантов, в результате чего развился тромбоз и остановка системы «INCOR». У 4 больных (33,3%) возникли тяжелые тромбоэмболические осложнения – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу различной степени тяжести. У 1 больного (8%) возник геморрагический инсульт в результате разрыва внутримозговой аневризмы с прорывом в боковой желудочек мозга. У 3 больных (25%) в течение 3–6 месяцев после имплантации наблюдали гнойно-септические осложнения, что потребовало повторных курсов антибактериальной терапии.

Заключение. Применение имплантируемой системы для вспомогательного кровообращения «INCOR» в клинической практике позволяет достигать выраженного регресса проявлений сердечной недостаточности и дождаться выполнения успешной трансплантации сердца. Проведение механической поддержки сердца сопряжено с риском таких осложнений, как тромбоэмболия, геморрагический инсульт, сепсис и нарастание бивентрикулярной недостаточности. 

Цель. Изучить процесс образования биопленок штаммами условно-патогенной флоры, выделенными из биологических субстратов пациентов, прооперированных в условиях искусственного кровообращения, на поверхности медицинских материалов и изделий.

Материалы и методы. Образование биопленок штаммами Staphylococcus aureus, Seraatia liquefaciens, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенными из биологических субстратов пациентов, прооперированных в условиях искусственного кровообращения, на поверхности (политетрафторэтилен, медицинский полиэтилен, полиоксибутират-ко-валерат, силикон, поливинилхлорид) изучено модифицированным методом для работы с поверхностью медицинских материалов и изделий.

Результаты. Изучено влияние природы материала, а также гидрофилизации поверхности на процесс образования биопленок штаммами условно-патогенной флоры, выделенными из биологических субстратов пациентов, прооперированных в условиях искусственного кровообращения. Показано, что одни штаммы демонстрируют тенденцию к повышенному образованию биопленки на более гидрофобных поверхностях, например, Acinetobacter spp. В то же время активность Staphylococcus aureus на силиконовой (гидрофобной) поверхности минимальна. Другие штаммы практически одинаково образуют биопленки как на гидрофильной поверхности, так и на гидрофобной, например штамм Serratia liquefaciens. Также было показано, что гидрофилизация поверхности ПЭГ до 50% для всех изученных штаммов приводит к многократному снижению количества образованных биопленок.

Заключение. Cклонность к образованию биопленок конкретного штамма госпитальной флоры носит индивидуальный характер и зависит от природы медицинского материала и физико-химических характеристик его поверхности. Гидрофилизация поверхности медицинского материала сопровождается снижением риска биопленкообразования. 

В статье представлен клинической случай трансплантации печени у молодой пациентки со злокачественной эпителиоидной гемангиоэндотелиомой печени и канцероматозом брюшной полости. Мы наблюдаем 1-летнюю выживаемость без признаков опухолевой прогрессии на фоне иммуносупрессии эверолимусом. В кратком литературном обзоре рассмотрены лечебные опции и результаты операций при данном заболевании. 

В обзоре обосновывается необходимость внедрения в клиническую практику комплексного мониторинга иммунных клеток крови и цитокинов у больных с пересаженными органами для выбора индивидуальной тактики иммуносупрессивной терапии, оценки ее эффективности и прогнозирования результатов. Подчеркивается, что с особым вниманием следует отнестись к характеристике CD4+ T-лимфоцитов и определению соотношения их отдельных популяций в периферической крови (Treg, Th17, Tact клетки памяти CD4+CD25hiCD127hiCD45RO), так как именно они являются основными участниками ответа иммунной системы организма на трансплантат. 

В статье приведен обзор литертуры, посвященный проблемам механической поддержки кровооб- ращения с помощью левожелудочкового обхода в условиях тотальной сердечной недостаточности. Дисфункция правого желудочка во многом определяет высокую летальность при левожелудочковом обходе. Одним из эффективных методов решения данной проблемы является применение устройств для правожелудочкового обхода. Рассмотрены основные физиологические механизмы взаимодейс- твия правого и левого желудочков сердца, влияющие на функцию правых отделов сердца. Показана необходимость оценки функции правого желудочка до принятия решения о механической поддержке кровообращения. Приведены примеры определения предикторов развития правожелудочковой недо- статочности. Рассмотрены основные методы и устройства бивентрикулярной поддержки кровообра- щения. 

ОТДЕЛ ПОДГОТОВКИ НАУЧНЫХ И МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ 

ПЕРЕЧЕНЬ МАТЕРИАЛОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ В 2013 ГОДУ 

Статьи должны содержать оригинальные данные, нигде ра- нее не опубликованные и не направленные на публикацию в другие редакции. Плата за публикацию рукописей не взимается.

Текстовый материал должен быть представлен в формате А4 (2 экземпляра, через 2 интервала, Times New Roman), а также в виде идентичного файла на электронном носителе (лазерный диск, прикрепленный к электронному письму файл в формате Word). Автор должен проверить электронную версию направ- ленных материалов на вирусы и закрепить факт проверки со- проводительным письмом с подписью или на диске.

Статья должна иметь направление учреждения и в случае публикации исследований на экспериментальных животных – разрешение Этического комитета.