Мониторинг состояния и перспектив развития донорства и трансплантации органов в России в форме регистра проводится под эгидой Профильной комиссии по трансплантологии Минздрава России и Рос- сийского трансплантологического общества. По данным регистра, в 2012 г. показатель донорской актив- ности снизился, но показатель трансплантационной активности сохранился на уровне последних лет. Снижение числа посмертных доноров удалось компенсировать благодаря повышению эффективности донорских программ, а именно увеличения числа доноров с диагнозом смерти мозга и мультиорганных изъятий, увеличения среднего числа органов, полученных от одного донора. В 2012 г. увеличилось число трансплантаций печени и сердца. Основным механизмом финансирования трансплантаций органов в России является государственное задание центрам трансплантации (федеральное финансирование), его роль возрастает. Для повышения стабильности донорского обеспечения центров трансплантации необхо- димо продолжить развивать правовую базу в сфере донорства и трансплантации органов. 

Цель. Оценка эффективности применения периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве средства предтрансплантационной механической поддержки кровообращения у пациентов, нуждающихся в неотложной пересадке сердца.

Материалы и методы. 17 реципиентам (14 мужчин и 3 женщины) в возрасте 16–66 (40,1 ± 4,2) лет выполнена двухэтапная трансплантация сердца с использованием периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации в качестве метода предтрансплантационной механической поддержки кровообращения. Во всех случаях использовали канюляцию открытым хирургическим способом из бедренного доступа. Для забора венозной крови использовали венозную канюлю (21–25 Fr), для возврата крови – артериальную канюлю (15–19 Fr), для селективной перфузии нижней конечности использовали отдельную артериальную канюлю или однопросветный сосудистый катетер размером 8 или 10 F.

Результаты. Продолжительность экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) перед трансплантацией сердца составила 81 ± 17 ч. Обеспечивали объемную скорость экстракорпорального кровотока 4,8 ± 0,6 л/мин, или 2,63 ± 0,04 л/мин/м2, газоток 4,8 ± 0,6 л/мин, FiO2 0,86 ± 0,07. У 13 пациентов (76,5%) применение ВА ЭКМО было продолжено в послеоперационном периоде в течение 4,3 ± 0,5 суток, на 6,7 ± 0,8 сутки они были переведены из ОРИТ и в последующем выписаны из стационара на 32,3 ± 4,6 сутки после трансплантации сердца. 4 (23,5%) пациента умерли, в том числе 3 – на фоне послеоперационного применения ВА ЭКМО. Причинами летального исхода в 3 случаях были сепсис и полиорганная недостаточность, в одном случае внезапная остановка сердечной деятельности.

Заключение. Периферическая вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация является перспективным методом предтрансплантационной механической поддержки кровообращения у реципиентов с жизнеугрожающей декомпенсацией сердечной деятельности. 

Цель исследования: демонстрация собственного опыта ТС после реконструктивно-пластических вме- шательств на атриовентрикулярных клапанах донорских сердец.

Методы и результаты. За период с мая 2012 г. по март 2013-го было выполнено 3 такие процедуры реципиентам, нуждающимся в выполнении ургентной ТС и находящимся в клинике в статусе 1В по UNOS на инотропной поддержке, имеющим крайне неблагоприятный прогноз выживаемости без выполнения ТС. В одном случае было пересажано сердце после реконструкции ревматического митрального стеноза, а в двух других – после коррекции дегенеративной митральной недостаточности. Во всех трех случаях коррекция митрального порока была дополнена аннулопластикой трикуспидального клапана. Все оперированные пациенты были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии.

Заключение. Учитывая удовлетворительный непосредственный результат продемонстрированных наблюдений и наличие значительного опыта выполнения реконструктивных клапанных операций у кардиохирургических больных, ожидаемо увеличение пула приемлемых донорских органов за счет либерализации критериев отбора и возможности выполнения инновационных процедур реконструкции клапанного аппарата ex vivo. 

Цель. Анализ содержания CD34/CD45+-клеток в крови реципиентов до и после трансплантации сердца и их связи с концентрацией биомаркеров.

Материалы и методы. Обследовано 27 пациентов (23 муж., 40 ± 13 лет) с сердечной недостаточностью до и после трансплантации сердца, из них 17 – с дилатационной и 10 – с ишемической кардиомиопатией. Содержание клеток определяли до и на 2–4-е сутки после операции методом проточной цитометрии и выражали как число стволовых клеток на миллион событий, концентрацию биомаркеров – методом ИФА.

Результаты. Содержание CD34/CD45+-клеток у пациентов с сердечной недостаточностью (224 ± 166) не отличалось от такового у здоровых лиц (233 ± 120). Содержание клеток у пациентов с дилатационной (253 ± 188) и ишемической (169 ± 100) кардиомиопатией также не различалось. Не обнаружено корреляций содержания CD34/CD45+-клеток с демографическими и лабораторными параметрами и уровнями биомаркеров PlGF, sCD40L, PAPP-A до операции. На 2–4-е сутки после трансплантации содержание клеток снизилось до 103 ± 102. Не обнаружено связи содержания CD34/CD45+-клеток после операции с ее условиями операции и уровнями PlGF и PAPP-A. Выявлена корреляция между количеством клеток после операции и дооперационным уровнем sCD40L (rs = 0,79) у пациентов с ишемической кардиомиопатией.

Заключение. Содержание CD34/CD45+-клеток в крови пациентов снижается после трансплантации сердца. У реципиентов с ишемической кардиомиопатией количество клеток после трансплантации связано с дооперационным уровнем sCD40L. 

Цель: представить первый опыт применения самораскрывающихся стентов, проанализировать эффек- тивность и безопасность при лечении анастомотических стриктур после трансплантации печени.

Материалы и методы. Проанализирован опыт 136 трансплантаций печени, выполненных с 2004-го по 2012 год. Для коррекции анастомотических стриктур нами применялся исключительно покрытый нитиноловый самораскрывающийся стент. Попытка стентирования предпринята у 7 пациентов.

Результаты. У 131 реципиента печеночного трансплантата частота билиарных стриктур составила 5,3%. 5 пациентам удалось выполнить коррекцию ретроградным или антеградным способом.

Заключение. Наш первый опыт демонстрирует эффективность и безопасность использованных методик в сроки до 24 мес. Требуется анализ более отдаленных результатов. 

Цель работы. Изучение клинико-морфологических особенностей синдромальной и несиндромальной гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков у детей – реципиентов печени.

Материалы и методы. Проанализированы истории болезни и выполнено гистологическое исследование нативной печени 20 де- тей, которые страдали гипоплазией внутрипеченочных желчных протоков и которым была выполнена родственная трансплантация доли печени.

Результаты. Полученные данные указывают на более высо- кие значения АсАТ при несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков (p = 0,023). При морфологическом исследовании более частым признаком синдромальной формы гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков была дуктопения (p = 0,01). При несиндромальной форме чаще выявляется пролиферация клеток желчного эпителия, которые формируют «дуктулоподобные структу- ры» (p = 0,03). Степень воспалительно-деструктивных изменений была более выраженной при несинд- ромальной форме (p = 0,01). Фиброз или цирроз при несиндромальной гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, формируется чаще (p = 0,008).

Выводы. Полученные нами результаты указывают на более выраженные клинико-морфологические проявления при несиндромальной форме. Этo позволяет утверждать о более тяжелом течении заболевания печени у пациентов с несиндромальной формой гипо- плазии внутрипеченочных желчных протоков. 

Цель исследования. Разработка метода пролонгированной восстановительной регенерации поврежденной печени.

Материалы и методы. На крысах Вистар с хроническим фиброзирующим повреждением печени (n = 70) выполнено 3 группы опытов: I гр. (n = 20) – контроль; во II гр. (n = 20) трансплантировали суспензию клеток печени; в III гр. (n = 30) в печень трансплантировали клеточно-инженерные конструкции (КИК): клетки печени и ММСК КМ в биодеградируемом геле «Сферо®ГЕЛЬ-лонг». Восстановительную регенерацию оценивали, используя биохимические и морфологические методы на 30, 60, 90 и 180-е сут.

Результаты. Показано, что во II и III гр. достоверно ускоряются процессы восстановительной регенерации в поврежденной печени по сравнению с I гр. Нормализация биохимических показателей во II и III гр. наступала в сроках до 30 сут вместо 90 сут в I группе. Нормализация морфологических показателей, степень дефиброзирования и жизнеспособность гепатоцитов более выражена и пролонгирована в III гр. на всех сроках. Выявлена интеграция КИК структурами печени с формированием новых желчных протоков через 90 и 180 сут.

Заключение. Более высокий уровень и пролонгированные сроки регенерации печени при трансплантации КИК обусловлены созданием в КИК биологически адекватных условий для пролонгированной жизнедеятельности клеток, включенных в их структуру. 

Цель исследования. Изучить с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) взаимодействие структурных элементов фильтра «Роса» аппарата HEMOFENIХ при мембранном плазмаферезе с эритроцитами и влияние на них лазерного обучения во время процедуры.

Материал и методики. С помощью сканирующей электронной микроскопии и морфометрии изучены клетки крови и компоненты плазмафильтра при плазмаферезе у пациентов с миастенией.

Результаты. Показано, что при миастении возрастает доля патологических форм эритроцитов в периферической крови. Плазмаферез приводит к увеличению доли патологических форм эритроцитов на компонентах плазмафильтра и в периферической крови. Лазерное воздействие способствует редукции числа патологических форм эритроцитов в периферической крови и на компонентах плазмафильтра.

Заключение. Лазерное облучение плазмафильтров во время плазмафереза при миастении нормализует соотношение дискоцитов и патологических форм эритроцитов. 

В условиях in vivo эндоскопическая микроскопия направлена на то, чтобы предоставить врачу средство для оценки архитектуры и морфологии живых тканей в режиме реального времени, обеспечив при этом оптическое разрешение, сходное с разрешением при стандартном гистопатологическом исследовании. На сегодняшний день доступные микроэндоскопические устройства используют принцип флуоресцен- тной конфокальной микроскопии и вследствие этого в основном выполняют анализ пространственного распределения специфических эндогенных или экзогенных флуорофоров. Флуоресцентные микроэндос- копы, предназначенные для исследования дыхательной системы, используют пучок оптоволокон, кото- рый вводится в рабочий канал бронхоскопа. Такой мини-зонд может применяться в условиях in vivo для исследования внутренней поверхности бронхов или продвигаться в дистальные бронхиолы, вплоть до ацинуса, чтобы в условиях in situ, in vivo выполнить микроскопическую визуализацию дыхательных пу- тей в режиме реального времени. Флуоресцентная конфокальная микроэндоскопия дает возможность ви- зуализации эпителиальных и субэпителиальных слоев проксимальных отделов бронхиального дерева, а также дистальных отделов легких, от конечных бронхиол до альвеолярных протоков и альвеол. Потенци- альные области применения включают в себя микроскопическую оценку в условиях in vivo ранних стадий рака бронхов, оценку ремоделирования бронхиальной стенки и исследования диффузных заболеваний периферических отделов легких, а также диагностики in vivo узелковых образований в периферических отделах легких. Данный метод также имеет потенциальную возможность совместного использования с флуоресцентной молекулярной визуализацией. В этой статье описаны возможности и вероятные ограни- чения конфокальной микроэндоскопии для исследования проксимальных и дистальных отделов легких. 

ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XV No 2–2013 

В статье представлен клинический случай успешного излечения тяжелой иммунной гемолитической ане- мии у пациента после трансплантации печени. Причиной развития осложнения явился так называемый синдром лимфоцитов-пассажиров (разновидность реакции «трансплантат против хозяина»). Проведение двух сеансов плазмафереза и внутривенное введение человеческого иммуноглобулина в дозе 0,5 г/кг в сочетании с усилением поддерживающей иммуносупрессии кратким курсом перорального приема ме- тилпреднизолона в суммарной дозе 150 мг в течение 12 дней оказались эффективными. Пациент выписан из клиники через 34 дня после трансплантации в удовлетворительном состоянии со стабильным уровнем гемоглобина. 

Представлено клиническое наблюдение, наглядно демонстрирующее трудности дифференциальной диа- гностики при поражениях почечного трансплантата. Подчеркивается значимость использования совре- менных методов диагностики и лечения гнойно-септического осложнения после аллотрансплантации трупной почки, а именно: РКТ, пункционной биопсии ткани трансплантата и своевременного примене- ния метода экстракорпоральной селективной адсорбции эндотоксина. 

В последнее десятилетие появляется все больше сообщений о применении ЭКМО как «моста» к транс- плантации сердца (ТС). Мы хотим представить случай успешного длительного применения ЭКМО с последующей ТС у пациента 24 лет. У больного через 3 года после пластики дефекта межпредсердной перегородки развился острый миокардит, в связи с чем была подключена ЭКМО. Общая длительность составила 24 дня. После отключения фракция выброса менее 20%, тест с 6-минутной ходьбой менее 150 метров, КДР ЛЖ – 65 мм. Через 28 дней успешно выполнена ТС по бикавальной методике. Выписан на 30-е сутки после ТС. Всего в клинике провел 114 суток.

Заключение. ЭКМО, как «мост» к ТС, может с успехом применяться в виде краткосрочной поддержки кровообращения. 

Авторы обосновывают варианты иммунного реагирования организма при трансплантации органов сущес- твованием индивидуальных специфических программ реагирования на аллоантигены, которые, исполь- зуя естественные активационные и тормозные механизмы, формируют различную степень устойчивости двух физиологических стереотипов «поведения иммунной системы» – эффекторного и толерогенного. Для идентификации индивидуального доминирующего стереотипа иммунного реагирования реципиента на трансплантат и прогнозирования изменений иммунного гомеостаза в организме авторы предлагают использовать показатели реактивности иммунной системы – консервативность и пластичность, которые могут быть выявлены подбором соответствующих биомаркеров. В настоящее время широко использует- ся система маркеров, характеризующих воспалительные реакции (инфекции/воспаления), для выявле- ния отторжения и сопутствующих осложнений. Для прогнозирования индивидуального доминирующего стереотипа реагирования при иммунологически спокойном течении посттрансплантационного периода авторы предлагают изучать систему информационно значимых клеточных маркеров адаптивного имму- нитета и использовать их для формирования комплексных информативных иммуно-клеточных диагнос- тических модулей. 

Гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков характеризуется сокращением количества междолько- вых желчных протоков по отношению к портальным трактам печени. Выделяют две формы гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков: синдромальную, ассоциированную с различными внепеченочны- ми аномалиями и несиндромальную, представляющую собой гетерогенную группу расстройств, вклю- чающих врожденные инфекции, метаболические, эндокринные, иммунные нарушения, хромосомные дефекты и различные другие нарушения. Во многих случаях гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков остается идиопатической. В обзоре представлены вопросы терминологии, описаны класси- фикации, морфологическая характеристика гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, отличия синдромальной и несиндромальной формы гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, а также представлены принципы дифференциальной диагностики гипоплазии внутрипеченочных желчных про- токов и билиарной атрезии. 

Статины широко используются при лечении реципиентов с пересаженным сердцем. Предполагается, что эффективность применения статинов после трансплантации сердца обусловлена не только гиполипиде- мическим, но и нелипидными, в том числе противовоспалительным, эффектами. В обзоре представлены опубликованные в последнее время результаты про- и ретроспективных исследований роли статинов в посттрансплантационной терапии реципиентов пересаженного сердца. Проанализированы иммуномоду- лирующие и противовоспалительные механизмы, основанные на снижении уровня С-реактивного белка, уменьшении концентрации цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-2Р), подавлении экспрессии тканевого фактора моноцитами и др. Немаловажна роль статинов в снижении риска развития онкологических заболеваний у реципиентов. Применение статинов в комплексной терапии с иммуносупрессантами является важным фактором оптимизации отдаленных результатов, уменьшения частоты развития острого отторжения и болезни коронарных артерий пересаженного сердца, увеличения длительности и улучшения качества жизни реципиентов с пересаженным сердцем. 

В статье представлен обзор новых подходов к профилактике инфекционных осложнений бактериаль- ной природы после проведения высокотехнологичных операций в абдоминальной хирургии, прежде всего, трансплантации печени. Обращается внимание на первые положительные результаты рандоми- зированных исследований по использованию биологических препаратов – пробиотиков, пребиотиков и симбиотиков у пациентов после трансплантации печени. Обосновывается перспективность дальнейшей разработки этого вопроса успешными модельными экспериментами на животных и различными опера- тивными вмешательствами в абдоминальной хирургии. 

Результаты реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической систолической дисфункцией левого желудочка при ишемической болезни сердца до сих пор неоднозначны. Выявление нефункционирую- щего, но жизнеспособного миокарда, который способен восстановиться после реваскуляризации, очень важно в определении прогноза лечения. Гибернирующий миокард может быть выявлен различными ме- тодами, и его наличие и распространенность являются предиктором функционального и структурного восстановления после реваскуляризации. Новые устройства и методики лечения улучшают прогноз, что подтверждено рядом клинических исследований. Рандомизированное исследование для оценки эффек- тивности коронарной реваскуляризации у пациентов с хронической дисфункцией левого желудочка, по- лучающих оптимальное медикаментозное лечение и новейшие устройства, объективно необходимо. 

23 мая 2013 года исполнилось 80 лет главному научному сотруднику Научно-исследовательского инс- титута скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, профессору, доктору медицинских наук, заслуженному врачу России, лауреату премии г. Москвы Эдуарду Михайловичу Балакиреву. В эти дни Эдуард Михайло- вич отметил и 55 лет своей научно-практической деятельности. 

18 февраля 2013 года исполнилось 60 лет Борису Васильевичу Фадину, доктору медицинских наук, заслуженному врачу России, отличнику здравоохранения, хирургу высшей категории с 35-летним хирур- гическим стажем.

ОТДЕЛ ПОДГОТОВКИ НАУЧНЫХ И МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ 

ПАМЯТИ ВЕНИАМИНА ВЛАДИМИРОВИЧА ГОРБУНОВА (02.01.1940–08.03.2013)