Представлен первый отечественный опыт применения сочетанной плазмофильтрации и адсорбции при лечении сепсиса у больных после трансплантации почки.

Цель: провести сравнительную оценку влия- ния гемофильтрации и сочетанной плазмофильтрации и адсорбции (СПФА) на системную гемодинамику и альвеолярно-капиллярную диффузию, а также динамику про- и противовоспалительных цитокинов в крови у больных сепсисом после трансплантации почки.

Методы и результаты. В исследование вклю- чены 24 реципиента. У пациентов основной группы (n = 14) мы применили комбинацию СПФА и гемо- фильтрацию. У пациентов группы сравнения (n = 10) мы применили изолированную ГФ. В обеих груп- пах мы отметили улучшение показателей гемодинамики и функции легких. При этом к пятым суткам после второй процедуры у больных основной группы показатели были статистически значимо лучше. Этот эффект мы связываем главным образом со снижением активности системной воспалительной ре- акции и темпов прогрессирования септического процесса. Это подтверждается тем фактом, что в ходе СПФА происходит выраженное удаление циркулирующих про- и противовоспалительных цитокинов.

Заключение. В результате как СПФА, так и ГФ происходит повышение среднего артериального давле- ния, улучшение газообмена в легких, а также снижение потребности в вазопрессорной поддержке. При этом дополнительное сорбционное удаление циркулирующих медиаторов воспаления снижает актив- ность системной воспалительной реакции, что позволяет значительно повысить эффективность прово- димой терапии. 

Цель. Оценить клинические результаты выживаемости трупной донорской роговицы у реципиентов группы высокого риска при сотрансплантации консервированных аллогенных лимбальных транс- плантатов.

Материалы и методы исследования. Пациентам с помутнением трансплантата рого- вицы и высоким риском отторжения (n = 69) было выполнено 2 варианта сквозных кератопластик (СКП): при I варианте (основная группа, n = 36) проводилась сотрансплантация донорской роговицы и аллогенных ММСК-подобных лимбальных клеток в виде лимбальных трансплантатов, при II ва- рианте (контрольная группа, n = 33) проводилась трансплантация только роговицы. Результаты. Наблюдение за пациентами в течение 1 года показало, что при I варианте СКП наблюдалось повы- шение доли прозрачного приживления трансплантата роговицы (86,1 вместо 69,7% в контроле) и сохранение в ней более высокой плотности эндотелиальных клеток (85,9 вместо 76,2% в контроле), при этом в слезной жидкости реципиентов отмечалось динамическое снижение уровня провоспали- тельных (IL-6, IFNγ, TNFα) и повышение противовоспалительных (IL-10, IL-1RA, TGFβ) цитокинов, а также более высокий уровень содержания HLA-G5 по сравнению с группой контроля.

Заключение. Одномоментная пересадка предварительно консервированных лимбальных трансплантатов при кератопластике высокого риска создает условия, благоприятствующие прозрачному приживлению кератотрансплантата, по-видимому, за счет реализации иммунорегуляторной активности ММСК-по- добных клеток лимба. 

Цель. Лечение уросепсиса у больных после трансплантации почки представляет собой крайне слож- ную задачу. В настоящее время перспективным методом лечения является селективная адсорбция эндо- токсина. Работы, посвященные изучению эффективности этого метода у реципиентов почечного транс- плантата, крайне редки.

Материалы и методы. В исследование включены 94 реципиента: 54 составили проспективную основную группу, а 40 – ретроспективную группу сравнения. У каждого пациента ос- новной группы мы провели 2 сеанса селективной адсорбции эндотоксина. У пациентов группы срав- нения сорбция эндотоксина не проводилась. Исследовали динамику баллов по шкале APACHE II, кон- центрацию ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα, прокальцитонина и эндотоксина.

Результаты. В результате проведения сорбции эндотоксина у пациентов основной группы отмечено более выраженное снижение количества балов APACHE II, чем у больных группы сравнения. Сорбция эндотоксина у больных основной группы привела к выраженному снижению активности системной воспалительной реакции, что нашло отраже- ние в снижении концентрации провоспалительных цитокинов и прокальцитонина. Применение сорбции эндотоксина привело к значительному увеличению выживаемости больных основной группы.

Заключение. Сорбция эндотоксина является высокоэффективной и безопасной процедурой, воздействующей на патогенез сепсиса. Применение этой процедуры позволяет значительно улучшить состояние больных и повысить выживаемость. 

Цель. Изучение влияния микроструктурированного коллагенсодержащего гидрогеля (биоматрикса) на выживаемость и особенности роста культуры островковых клеток при их совместной инкубации.

Материалы и методы. В качестве биоматрикса использовали микроструктурированный коллагенсодержащий гидрогель линейного ряда Сферо®ГЕЛЬ. Культуры островковых клеток, полученные из поджелудочной железы новорожденных кроликов, засевали на поверхность биоматрикса, заливали ростовой средой и помещали в СО2-инкубатор. Изменения, происходившие с биоматриксом и культурами, фиксировали с помощью инвертированного микроскопа и гистологических исследований, включая иммуногистохими- ческий анализ.

Результаты. Присутствие микроструктурированного коллагенсодержащего гидрогеле- вого матрикса при инкубации флотирующих культур островковых клеток способствовало длительному сохранению их структурной целостности и гормональной активности. Одновременно выявлено форми- рование культур прогениторных клеток поджелудочной железы, являющихся предшественниками ост- ровковых клеток.

Заключение. Коллагенсодержащий гидрогель оказывает благоприятное действие на формирование и выживание культур островковых клеток и может быть использован в качестве матрикса тканеинженерной конструкции поджелудочной железы. 

Обращение Главного Редактора

Цель: представить собственный опыт применения вено-венозной экстракорпоральной мембранной ок- сигенации (ВВ ЭКМО) у пациентки с жизнеугрожающей острой дыхательной недостаточностью (ОДН), развившейся в раннем периоде после трансплантации печени (ТП) на фоне удовлетворительной функции печеночного трансплантата и предположительно вызванной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).

Материалы и методы. Для проведения ВВ ЭКМО использовали двухпросветную канюлю 22 F, установленную пункционным чреcкожным методом в правую внутреннюю яремную вену, редуцирован- ный по длине экстракорпоральный контур, полиметилпептеновый оксигенатор (объем заполнения 175 мл).

Результаты. Через 1 ч после начала ВВ ЭКМО отметили улучшение показателей газового состава (регресс гиперкапнии, повышение уровня артериальной оксигенации) и показателей кислотно-основного состоя- ния (КОС) крови, что позволило уменьшить напряженность проводимой ИВЛ. В дальнейшем на фоне ВВ ЭКМО наступила стойкая нормализация газового состава крови и КОС. Улучшение газообменной функ- ции легких, регресс клинических и рентгенологических проявлений ОРДС позволили сначала снизить, а затем и прекратить использование ВВ ЭКМО на 7-е сутки. Через 9 суток после окончания применения ВВ ЭКМО больная была переведена из ОРИТ, через 7 суток выписана из стационара в стабильном состоянии и с удовлетворительными показателями функции печеночного трансплантата и легких.

Вывод. Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация может успешно применяться для коррекции жизнеугро- жающих расстройств легочного газообмена, развившихся в раннем периоде после трансплантации печени. 

Цель: представить результаты двухэтапного хирургического лечения ребенка одного года, страдающе- го врожденным пороком сердца в сочетании с циррозом печени: пластики дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок в условиях ИК и последующего проведения ортотопической родствен- ной трансплантации сегмента печени по поводу билиарного цирроза. У больной в первые сутки жиз- ни выявлена высокая кишечная непроходимость. Выполнено иссечение мембраны двенадцатиперстной кишки. На 12-е сутки жизни выполнена операция Касаи. Со второго месяца жизни у пациентки выяв- лено практически полное отсутствие поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Выполнен хо- ледохоэнтероанастомоз по Ру. Гистологически подтвержден цирроз печени. По жизненным показаниям была рекомендована ортотопическая трансплантация печени. У пациентки диагностирован врожденный порок сердца: ДМЖП, ДМПП, осложненный легочной гипертензией, который требовал хирургической коррекции. Первым этапом выполнена операция пластики дефектов перегородок сердца в условиях ис- кусственного кровообращения. Пациентка была экстубирована в операционной через 25 минут после окончания операции. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Через 11 месяцев после операции пациентке выполнена родственная ортотопическая трансплантация левого латерального сегмента печени. Пациентка выписана из стационара на 35-е сутки после трансплантации. Полученные результаты свидетельствуют о возможности выполнения коррекции сочетанного порока сердца и печени двухэтапным методом. Первый этап хирургической коррекции врожденного порока протекает без выра- женных последствий для функции печени и гемодинамических нарушений. 

Цель. Оценить эффективность и безопасность цинакалцета в лечении гиперпаратиреоза (ГПТ) у реципиен- тов ренального трансплантата.

Материалы и методы. В течение года 3 пациенткам с удовлетворительно функционирующим почечным трансплантатом (скорость клубочковой фильтрации – СКФ 44–80 мл/мин) и ГПТ (паратиреоидный гормон – ПТГ 320–348 пг/мл), резистентным к лечению активными формами вита- мина D и гиперкальциемией (2,6–3,1 ммоль/л), проводилось лечение цинакалцетом (начальная доза – 30 мг/ сут, поддерживающая – 60–15 мг/сут) с присоединением через 2–3 мес. альфакальцидола (0,25–0,75 мкг/сут). Исследованы сывороточные концентрации и почечная экскреция кальция и фосфора, ПТГ, функция почеч- ного трансплантата (креатинин крови, СКФ, плазменная концентрация такролимуса), минеральная плот- ность костной ткани (МПКТ) в различных отделах скелета (двухэнергетическая рентгеновская абсорбци- ометрия).

Результаты. Через месяц уровень кальция в крови нормализовался, уровень ПТГ снизился в 1,2–3,2 раза. Через год у двух пациенток уровень в крови ПТГ нормализовался, у одной составил 142 пг/мл. Почечная экскреция кальция изменялась неодинаково – у двух пациенток постепенно увеличивалась, не выходя за пределы физиологической нормы, и у одной оставалась стабильной. Общей закономерности в ди- намике сывороточной концентрации и мочевой экскреции фосфора не отмечено. Функция почечного транс- плантата сохранялась стабильной – СКФ 46–76 мл/мин. МПКТ в дистальном отделе костей предплечья, шейке бедренной кости и поясничном отделе позвоночника у двух пациенток осталась прежней, у одной увеличилась соответственно на 14, 6 и 7%. Нежелательные явления отсутствовали.

Заключение. Применение цинакалцета перспективно для коррекции ГПТ у реципиентов ренального трансплантата. 

В настоящее время гемодиафильтрация является наиболее эффективной методикой диализа благодаря комбинации диффузионного и конвективного транспорта через мембрану гемодиафильтра. В первой час- ти обзора рассмотрены исторические, технические аспекты и международные стандарты для онлайн ге- модиафильтрации. 

Вторая часть обзора посвящена правовым и финансовым аспектам онлайн-гемодиафильтрации, а также ее влиянию на непосредственные и отдаленные результаты лечения. Недавно завершенные рандомизи- рованные исследования подтвердили, что высокообъемная онлайн-гемодиафильтрация позволяет улуч- шить выживаемость пациентов. Эти данные должны переломить инерцию, препятствующую повсемес- тному внедрению онлайн-гемодиафильтрации в качестве основной методики в практику программного гемодиализа. 

Снижение риска развития отторжения почечного трансплантата – перспективное направление современ- ной медицинской науки. Одним из перспективных методов снижения активности иммунологического конфликта между реципиентом и донорским органом и достижения частичной иммунологической толе- рантности является фотохимиотерапия. Этот метод широко применяется за рубежом при трансплантации сердца и легких. Отечественный опыт применения этого метода у реципиентов почечного транспланта- та крайне мал. В настоящем обзоре литературы представлено современное представление о механизме действия этого метода. 

Анализируя данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений, авторы высказыва- ют предположение о наличии собственного физиологического ритмогенеза перистальтики органов моче- выводящей системы, обеспечивающих их функциональную состоятельность после денервации в процес- се забора донорской почки и трансплантации ее реципиенту. 

5 марта 2014 года исполнилось 70 лет руководителю от- дела клинической патологии ФГБУ «ФНЦТИО им. академи- ка В.И. Шумакова», доктору медицинских наук, профессору И.М. Ильинскому. 

Дмитрий Владиславович Перлин родился 5 февраля 1964 года в г. Москве. После окончания средней школы в 1981 году поступил на лечебный факультет 1-го Мос- ковского медицинского института им. И.М. Сеченова, который окончил в 1987 году. 

ОТДЕЛ ПОДГОТОВКИ НАУЧНЫХ И МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ 

25 декабря 2013 года после продолжительной бо- лезни скончался выдающийся хирург-ученый, Герой Социалистического Труда, лауреат Государственной премии СССР, Российской Федерации, премии Пра- вительства РФ, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой факультетской хирургии Российского наци- онального исследовательского медицинского универ- ситета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ САВЕЛЬЕВ.