Клиническая трансплантология
Дефицит донорских сердец делает допустимым ТС от доноров с гипертрофией миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) больным, нуждающимся в неотложной пересадке сердца. Настоящее исследование проводилось с целью выявления особенностей тактики кондиционирования сердечных доноров, анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии при трансплантации донорского сердца с толщиной миокарда левого желудочка 1,5 сантиметра и более. В исследование включили 10 больных (2 женщины и 8 мужчин) в возрасте 26–62 (44 ± 3) года с высоким риском летального исхода вследствие быстрого прогрессирования основного заболевания и возможного развития жизнеугрожающих полиорганных, ин- фекционных, тромбоэмболических и других осложнений. Исследование продемонстрировало, что тре- буется около 3 суток для восстановления адекватной насосной функции трансплантированного сердца с ГМЛЖ, после чего течение посттрансплантационного периода не отличается от реципиентов без ГМЛЖ донорского сердца. У реципиентов с ГМЛЖ применили более высокие (р < 0,05) дозировки адреналина и допамина. Кардиотоническая терапия была более (р < 0,05) длительной по сравнению с реципиентами без ГМЛЖ. Инфузию левосимендана (100 нг/кг/мин) в качестве меры лекарственной поддержки насосной функции сердечного трансплантата использовали у 4 (40%) из 10 реципиентов с ГМЛЖ ≥ 1,5 см. В 50% (n = 5) наблюдений потребовалась механическая поддержка кровообращения (во всех случаях ВАБК). 30-дневная выживаемость реципиентов после ТС с ГМЛЖ составила 90%. Таким образом, применение комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной насосной функции сер- дечного трансплантата и коррекцию мультиорганных нарушений, делает возможным успешное выполне- ние пересадки сердца с ГМЛЖ ≥1,5 см реципиентам, нуждающимся в неотложной трансплантации.
В исследование включено 67 детей с циррозом печени в исходе врожденных и наследственных забо- леваний гепатобилиарной системы в возрасте от 4 до 36 месяцев, 25 здоровых детей в возрасте от 7 до 24 месяцев и 38 доноров фрагмента печени в возрасте от 18 до 56 лет. Уровень sCD40L до трансплан- тации (3,3 ± 2,2 нг/мл) не отличался от такового у здоровых детей того же возраста, но был выше, чем у взрослых – родственных доноров печени (4,1 ± 2,3 нг/мл и 1,07 ± 1,1 нг/мл соответственно, p < 0,01). У реципиентов с исходно высоким (≥3,3 нг/мл) уровнем sCD40L риск развития дисфункции трансплан- тата выше (RR = 2,1, p < 0,0029), чем в группе без таковой. Уровень sCD40L, определяемый на этапе дотрансплантационного обследования, имеет прогностическое значение в качестве предиктора развития дисфункции пересаженной печени.
Растворимая форма CD40L – фактор активации тромбоцитов, являющийся маркером тромбоза и вос- паления. Повышенные уровни sCD40L до трансплантации сердца связаны с риском раннего развития сердечно-сосудистых осложнений.
В исследование было включено 54 пациента, перенесших трансплантацию сердца. Все реципиенты серд- ца получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию, включающую метилпреднизолон, мико- фенолата мофетил и циклоспорин А (20 реципиентов) или метилпреднизолон, микофенолата мофетил и такролимус (34 реципиента). Пациенты не отличались по возрасту, полу, этиологии сердечной недостаточ- ности до трансплантации сердца (p > 0,05). У реципиентов первой группы относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений с высокими уровнями sCD40L до трансплантации составил 3,2 (95% ДИ 1,4–12,0). У реципиентов второй группы – 2,69 (95% ДИ 1,1–8,5). Уровни sCD40L после транспланта- ции сердца достоверно выше у пациентов, получающих терапию циклоспорином (р < 0,05).
Повышение концентрации sCD40L связано с более высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений.
Выполнено 75 стентирований коронарных артерий у реципиентов почечного трансплантата. У пациентов имело место множественное, диффузное поражение и выраженный кальциноз сосудов сердца, что соз- давало определенные трудности в проведении процедур. В результате эндоваскулярного лечения (ЭВЛ) отмечалась выраженная положительная динамика клинического состояния в ближайшем послеопераци- онном периоде, заметно увеличивалась толерантность к физической нагрузке, и соответственно этому снижался функциональный класс стенокардии. Кардиальная и общая летальность после лечения при сопоставлении с данными зарубежных авторов была несколько ниже и оказалась сопоставимой с демо- графической смертностью населения для лиц того же пола и возраста.
При оценке состояния структурных белков кардиомиоцитов у больных различными формами кардиомио- патии (49 образцов миокарда) выявлены изменения, характерные для дилатационной кардиомиопатии, а также общие нарушения молекулярной структуры, развивающиеся вне зависимости от этиологии за- болевания.
В настоящее исследование включены 52 пациента – 39 женщин и 13 мужчин, которым выполнена транс- плантация почки. Длительность периода после трансплантации составила от 1 года до 22 лет. Проведен анализ пищевого статуса пациентов в поздние сроки после трансплантации почки. В статье обсуждается роль лечебного питания и отдельных кoмпонентов диетотерапии в коррекции метаболических наруше- ний и снижения риска развития осложнений (сердечно-сосудистых, сахарного диабета 2-го типа, ожире- ния и др.) у пациентов в поздние сроки после трансплантации почки.
Регенеративная медицина и клеточные технологии
Повышение надежности приживления трансплантатов роговицы в группе высокого риска может быть достигнуто при сочетанной трансплантации их с консервированными лимбальными трансплантатами. В работе изучено два способа консервации ЛТ: нормотермическая консервация в среде Борзенка–Мороз или стандартной культуральной среде в течение 35 суток и криоконсервация при –80 °С в среде Борзенка–Мороз с добавлением ДМСО и без добавления ДМСО в течение 1 месяца. Установлено, что длитель- ная нормотермическая консервация (в течение 28 суток) и криоконсервация сохраняют жизнеспособность клеток ЛТ, способность поддерживать цитокиновый баланс, а также сохранять фенотип ММСК и активизировать толерогенные свойства лимбальных клеток, что может улучшить качество и повысить надежность приживления трансплантата роговицы без системной иммуносупрессии.
Страница главного редактора
ВЕСТНИК ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ том XIV No 2–2012
Клинические наблюдения
Цель настоящего сообщения – описание клинического случая протезирования разрыва аневризмы брюш- ной аорты у пациента 55 лет с почечным аллотрансплантатом.
Для реабилитации пациента потребовалось 15 суток, при контрольной мультиспиральной компьютерной томографии анастомозы протеза с аортой конгруэнтны, перфузия артериального русла нижних конечно- стей и почечного трансплантата адекватны.
Разрыв аневризмы аорты у пациента с пересаженной почкой является сложной клинической проблемой, когда спасение жизни пациента и судьба пересаженной почки нередко находятся в антагонизме.
Трансплантация сердца (ТС) стала общепринятым методом лечения терминальной стадии седечной не- достаточности во всем мире. Но одновременно с накоплением опыта врачи сталкиваются и с различными осложнениями, в том числе и традиционными для кардиохирургии – такими как констриктивный пери- кардит. В литературе описаны единичные наблюдения, при этом летальность в этой группе больных вы- сока. В нашем сообщении описан случай констриктивного перикардита, развившегося через 11 месяцев после трансплантации сердца. Больному была выполнена операция – субтотальная перикардэктомия. Значительное улучшение гемодинамических параметров (снижение ЦВД, увеличение КДР ЛЖ, сниже- ние АД ЛА) свидетельствовали о хорошем результате вмешательства.
В статье приводится описание случая ABO-несовместимой трансплантации почки пациенту с экстремаль- но высоким исходным титром анти-B IgM (1:1024), IgG (1:512) и высоким уровнем предсуществующих анти-HLA антител (60%), трансплантацией почки от трупного донора в анамнезе. Основное внимание уделено вопросам иммунологического мониторинга в течение предоперационного кондиционирования и в посттрансплантационном периоде.
В статье представлено использование аппарата инсулинотерапии для коррекции углеводного обмена у больных сахарным диабетом в послеоперационном периоде после трансплантации почки. У пациентов после сеанса аппаратом инсулинотерапии было отмечено улучшение показателей гликемии и уменьше- ние потребности в экзогенном инсулине.
Обзор литературы
В статье представлен анализ механизмов и способов выработки иммунной толерантности в организме при воздействии антигенных нагрузок различной природы.
Показано, что состояние устойчивой толерантности достигается путем воссоздания баланса взаимодей- ствия эффекторных и регуляторных клеток во врожденной и адаптивной иммунной системе. Однако из- за высокого риска отторжения трансплантата при разных способах выработки толерантности возникает необходимость разработки надежных диагностических и прогностических методов контроля уровня и степени индивидуальной устойчивости толерантности.
В статье обсуждается необходимость разработки индивидуальной тактики медикаментозной иммуно- супрессии при трансплантации органов (печени). Авторы полагают, что препараты, их дозы и схемы применения не должны препятствовать регуляции иммунитета. Их назначение – тормозить образование эффекторных клеток и клеток памяти, а также способствовать индукции естественных механизмов толе- рантности и репаративной регенерации, тормозящих процессы фиброзирования органов (печени).
Для оптимизации медикаментозной иммуносупрессии при трансплантации печени в клинике авторы предлагают выявлять толерогенные группы реципиентов, а также разрабатывать и применять инфор- мативные диагностические и прогностические методы для оценки уровня и степени индивидуальной толерогенной устойчивости реципиентов.
В обзоре проведен сравнительный анализ методов и средств для длительной механической поддержки кровообращения с помощью имплантируемых насосов непрерывного и пульсирующего потока. Особое внимание уделено выбору оптимальных режимов работы насосов с учетом физических принципов взаи- модействия стационарного потока крови с пульсирующей механикой камер сердца.
В обзоре рассмотрены современные представления о механизмах противоинфекционной функции систе- мы врожденного иммунитета, основанные на ведущей роли Toll-подобных рецепторов (TLR) в распозна- вании патогенов, трансдукции сигнала и каскада молекулярных внутриклеточных процессов, включая реализацию воспалительной реакции и начальных этапов адаптивного ответа. Приведен анализ влия- ния дефектов взаимодействия TLR и патогенов на развитие патологических процессов в организме. Об- суждена ведущая роль TLR в формировании ответной реакции врожденного иммунитета на патоген и возможности ее контролирования в условиях индуцированной супрессии адаптивного иммунитета при трансплантации.
