Комбинированное лечение нерезектабельной гилюсной холангиокарциномы с последующей трансплантацией печени

Цель: продемонстрировать опыт лечения нерезектабельной гилюсной холангиокарциномы путем применения неоадъювантной терапии с последующей трансплантацией печени.

Материалы и методы. С 2017-го по 2021 г. в ФГБУ «РНЦРХТ им. академика А.М. Гранова» в протокол лечения нерезектабельной опухоли Клацкина с последующей трансплантацией печени было включено 6 пациентов. Неоадъювантное лечение включало эндобилиарную фотодинамическую терапию, регионарную и системную химиотерапию. Каждый метод применялся минимум трижды в течение четырех-пяти месяцев с радиологической оценкой и определением уровня Са19-9. Пациенты вносились в лист ожидания при снижении онкомаркера, отсутствии радиологических признаков прогрессии заболевания и без острого холангита. Реципиентам выполнялась лапароскопическая ревизия брюшной полости на предмет канцероматоза и оценка лимфоузлов печеночнодвенадцатиперстной связки со срочным морфологическим исследованием. При отсутствии внепеченочного распространения производилась трансплантация печени по классической методике с паракавальной, парааортальной и гепатодуоденальной лимфодиссекцией, билиодигестивным анастомозом на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Операция выполнена трем пациентам, все из них – мужчины. Возраст колебался от 40 до 55 лет (средний – 48). Среднее время от начала лечения до трансплантации составило 9,3 месяца (от 6 до 14). Средний уровень Са19-9 на момент выполнения вмешательства составил 81,3 МЕ/мл (от 8 до 212).

Результаты. У трех пациентов, несмотря на лечение, отмечен рост уровня Са19-9 более чем в два раза в среднем за четыре месяца. У двух из них выявлена прогрессия заболевания согласно данным компьютерной томографии по RECIST. У одного пациента выявлен канцероматоз при диагностической лапароскопии. У трех пациентов Са19-9 снизился более чем в четыре раза. У двух из этих пациентов радиологически подтверждена стабилизация заболевания, у одного – частичный ответ. Один пациент умер через три года после трансплантации от сепсиса в исходе вторичного билиарного цирроза и билиарных абсцессов без признаков прогрессирования. Два пациента живы по настоящее время на протяжении 6 и 21 месяцев без признаков прогрессирования опухоли.

Заключение. Трансплантация печени при нерезектабельной опухоли Клацкина эффективна при достижении контроля над биологической активностью опухоли путем применения неоадъювантного лечения.

1. Soares KC, Kamel I, Cosgrove DP, Herman JM, Pawlik TM. Hilar cholangiocarcinoma: diagnosis, treatment options, and management. Hepatobiliary Surg Nutr. 2014 Feb; 3 (1): 18–34. doi: 10.3978/j. issn.2304-3881.2014.02.05. PMID: 24696835; PMCID: PMC3955000.

2. Molina V, Sampson J, Ferrer J, Sanchez-Cabus S, Calatayud D, Pavel MC et al. Klatskin Tumor: Diagnosis, Preoperative Evaluation and Surgical Considerations. Cirugía Española (English Edition). 2015; 93 (9): 552–560. ISSN 2173-5077. https://doi.org/10.1016/j.cireng.2015.07.002.

3. Groot Koerkamp B, Wiggers JK, Allen PJ, Besselink MG, Blumgart LH, Busch OR et al. Recurrence Rate and Pattern of Perihilar Cholangiocarcinoma after Curative Intent Resection. Journal of the American College of Surgeons. 2015; 221 (6): 1041–1049. ISSN 1072-7515. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.09.005.

4. Руммо ОО, Щерба АЕ, Авдей ЕЛ, Федорук АМ, Дзядзько АМ, Ефимов ДЮ. Оценка эффективности различных способов хирургического лечения опухолей ворот печени. Анналы хирургической гепатологии. 2013; 18 (2): 43–49.

5. Heimbach JK, Haddock MG, Alberts SR, Nyberg SL, Ishitani MB, Rosen CB et al. Transplantation for hilar cholangiocarcinoma. Liver Transpl. 2004 Oct; 10 (10 Suppl 2): S65–68. doi: 10.1002/lt.20266. PMID: 15382214.

6. Robles R, Figueras J, Turrión VS, Margarit C, Moya A, Varo E et al. Spanish experience in liver transplantation for hilar and peripheral cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2004 Feb; 239 (2): 265–271. doi: 10.1097/01. sla.0000108702.45715.81. PMID: 14745336; PMCID: PMC1356221.

7. Foo ML, Gunderson LL, Bender CE, Buskirk SJ. External radiation therapy and transcatheter iridium in the treatment of extrahepatic bile duct carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997 Nov 1; 39 (4): 929–935. doi: 10.1016/s0360-3016(97)00299-x. PMID: 9369143.

8. JarnaginWR,RuoL,Little SA,KlimstraD,D’Angelica M, DeMatteo RP et al. Patterns of initial disease recurrence after resection of gallbladder carcinoma and hilar cholangiocarcinoma: implications for adjuvant therapeutic strategies. Cancer. 2003 Oct 15; 98 (8): 1689–1700. doi: 10.1002/cncr.11699. PMID: 14534886.

9. Rosen CB, Heimbach JK, Gores GJ. Liver transplantation for cholangiocarcinoma. Transpl Int. 2010 Jul; 23 (7): 692–697. doi: 10.1111/j.1432-2277.2010.01108.x. Epub 2010 May 20. PMID: 20497401.

10. Гранов ДА, Шаповал СВ, Гапбаров АЧ, Моисеенко АВ. Комбинация методов регионарной терапии в лечении неоперабельной опухоли Клатскина. Высокотехнологическая медицина. 2020; 4: 8–16.

11. Гранов ДА, Поликарпов АА, Таразов ПГ, Тимергалин ИВ, Полысалов ВН. Опухоль Клатскина, осложненная механической желтухой и холангитом, в реальной практике: нерезектабельная опухоль или инкурабельный пациент? Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2020; 179 (4): 9–16. (4): 9–16. [In Russ, English abstract]. https://doi. org/10.24884/0042-4625-2020-179-4-9-16.

12. Benson AB, D’Angelica MI, Abbott DE, Anaya DA, Anders R, Are C et al. Hepatobiliary Cancers, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2021; 19 (5): 541–565. doi: 10.6004/jnccn.2021.0022.

13. Бредер ВВ, Базин ИС, Косырев ВЮ, Ледин ЕВ. Практические рекомендации по лекарственному лечению билиарного рака. Злокачественные опухоли. 2021; 10 (3s2-1): 470–486.

14. Бредер ВВ. Рак желчевыводящей системы. Практическая онкология. 2012; 13 (4): 269–275.

15. Polistina FA, Guglielmi R, Baiocchi C, Francescon P, Scalchi P, Febbraro A et al. Chemoradiation treatment with gemcitabine plus stereotactic body radiotherapy for unresectable, non-metastatic, locally advanced hilar cholangiocarcinoma. Results of a five year experience. Radiotherapy and Oncology. 2011; 99 (Issue 2): 120–123. ISSN 0167-8140. https://doi.org/10.1016/j. radonc.2011.05.016.

16. Ortner ME, Caca K, Berr F, Liebetruth J, Mansmann U, Huster D et al. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology. 2003 Nov; 125 (5): 1355–1363. doi: 10.1016/j.gastro.2003.07.015. PMID: 14598251.

17. Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC, Apel D, Riemann JF. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol. 2005 Nov; 100 (11): 2426–2430. doi: 10.1111/j.1572- 0241.2005.00318.x. PMID: 16279895.

18. Lee TY, Cheon YK, Shim CS, Cho YD. Photodynamic therapy prolongs metal stent patency in patients with unresectable hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. 2012 Oct 21; 18 (39): 5589–5594. doi: 10.3748/wjg.v18.i39.5589. PMID: 23112552; PMCID: PMC3482646.

19. Wagner A, Kiesslich T, Neureiter D, Friesenbichler P, Puespoek A, Denzer UW et al. Photodynamic therapy for hilar bile duct cancer: clinical evidence for improved tumoricidal tissue penetration by temoporfin. Photochem Photobiol Sci. 2013 Jun; 12 (6): 1065–1073. doi: 10.1039/c3pp25425a. Epub 2013 Apr 4. PMID: 23558738.

20. Ito T, Butler JR, Noguchi D, Ha M, Aziz A, Agopian VG et al. A 3-Decade, Single-Center Experience of Liver Transplantation for Cholangiocarcinoma: Impact of Era, Tumor Size, Location, and Neoadjuvant Therapy. Liver Transpl. 2021 Sep 5. doi: 10.1002/lt.26285. Epub ahead of print. PMID: 34482610.