ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКОВ НАЧАЛА ГЕМОДИАЛИЗА: РАЗРАБОТКА И ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ШКАЛЫ START

Цель. Оптимальное время начала лечения гемодиализом (ГД) остается неопределенным. Создание шкалы для оценки рисков для пациента, начинающего диализ, поможет в принятии решения о сроках его начала.

Методы. По данным регистра пациентов на заместительной почечной терапии проанализированы результаты лечения 1856 пациентов, начавших диализ в 2009–2016 гг. Случайным образом их разделили в соотношении 1:1 на группу разработки и группу подтверждения для создания прогностической шкалы оценки вероятности летального исхода при лечении программным гемодиализом (шкала START). При этом учитывали модифицируемые и немодифицируемые факторы риска. В серии регрессионных моделей с одной переменной в группе разработки шкалы мы оценивали риски смерти, связанные с доступными для анализа модифицируемыми и немодифицируемыми параметрами. Среди них значимыми оказались возраст, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), уровни фосфатов, общего кальция, гемоглобина, индекс коморбидности Чарлсон, наличие сахарного диабета, экстренность старта диализа. Пол, уровни натрия, калия, артериального давления не оказали влияния на выживаемость. Близкие по величине риски были преобразованы в баллы шкалы.

Результаты. Шкала START продемонстрировала высокую предсказательную ценность в отношении риска смерти: AUC 0,82 (95% ДИ 0,79–0,85) для группы разработки шкалы и 0,79 (95% ДИ 0,74–0,84) для группы подтверждения (для обеих p < 0,001). Для точки отсечения 7–8 баллов чувствительность метода составила 81,1%, специфичность 69,9% для группы разработки и 78,9 и 67,9% соответственно – для группы подтверждения. Мы подтвердили близкие значения выживаемости пациентов в обеих группах для низких, средних и высоких значений шкалы START. Различия в выживаемости для подгрупп с тремя уровнями шкалы были близкими для групп разработки и подтверждения: критерий Wilcoxon = 8,78 (p = 0,02) vs 15,31 (p < 0,001) при сравнении выживаемости подгрупп низких и средних величин шкалы и 25,18 (p < 0,001) vs 39,21 (p < 0,001) при сравнении выживаемости подгрупп средних и высоких величин шкалы.

Заключение. Разработанная шкала START, включающая модифицируемые факторы риска, продемонстрировала хорошую предсказательную ценность в отношении 5-летней летальности и может использоваться при принятии решения о времени старта диализа. 

1. Rivara MB, Mehrotra R. Timing of Dialysis Initiation: What Has Changed Since IDEAL? Semin. Nephrol. 2017; 37 (2): 181–193. doi: 10.1016/j.semnephrol.2016.12.008.

2. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, Collins JF, Craig JC, Fraenkel MB et al. IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N. Engl. J. Med. 2010; 363 (7): 609–619. doi: 10.1056/ NEJMoa1000552.

3. O’Hare AM, Wong SP, Yu MK, Wynar B, Perkins M, Liu CF et al. Trends in the Timing and Clinical Context of Maintenance Dialysis Initiation. J. Am. Soc. Nephrol. 2015; 26 (8): 1975–1981. doi: 10.1681/ASN.2013050531.

4. Higuchi S, Nakaya I, Yoshikawa K, Chikamatsu Y, Sada K, Yamamoto S et al. Potential Benefi t Associated With Delaying Initiation of Hemodialysis in a Japanese Cohort. Kidney Int. Reports. 2017; 2 (4): 594–602. doi:10.1016/j.ekir.2017.01.015.

5. Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M, Balk EM, Stel VS, Wright S, Jaber BL. GFR at initiation of dialysis and mortality in CKD: A meta-analysis. Am. J. Kidney Dis. 2012; 59 (6): 829–840. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.01.015.

6. Sood MM, Manns B, Dart A, Hiebert B, Kappel J, Komenda P et al. Canadian Kidney Knowledge Translation and Generation Network (CANN-NET). Variation in the level of eGFR at dialysis initiation across dialysis facilities and geographic regions. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2014; 9 (10): 1747–1756. doi: 10.2215/CJN.12321213.

7. Slinin Y, Guo H, Li S, Liu J, Morgan B, Ensrud K et al. Provider and care characteristics associated with timing of dialysis initiation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2014; 9 (2): 310–317. doi: 10.2215/CJN.04190413.

8. Floege J, Gillespie IA, Kronenberg F, Anker SD, Gioni I, Richards S et al. Development and validation of a predictive mortality risk score from a European hemodialysis cohort. Kidney Int. 2015; 87 (5): 996–1008. doi: 10.1038/ki.2014.419.

9. Земченков АЮ, Вишневский КА, Сабодаш АБ, Герасимчук РП, Ананьева АО, Конакова ИН и др. Сроки начала и другие факторы на старте диализа, влияющие на выживаемость: Санкт-Петербургский регистр пациентов на заместительной почечной терапии. Нефрология и диализ. 2017; 19 (2): 255–270.

10. Rebollo Rubio A, Morales Asencio JM, Eugenia Pons Raventos M. Depression, anxiety and health-related quality of life amongst patients who are starting dialysis treatment. J. Ren. Care. 2017; 43 (2): 73–82. doi: 10.1111/jorc.12195.

11. Komenda P, Gavaghan MB, Garfi eld SS, Poret AW, Sood MM. An economic assessment model for in-center, conventional home, and more frequent home hemodialysis. Kidney Int. 2012; 81 (3): 307–313. doi: 10.1038/ ki.2011.338.

12. Строков АГ, Гуревич КЯ, Ильин АП, Денисов АЮ, Земченков АЮ, Андрусев АМ и др. Лечение пациентов с хронической болезнью почек 5-й стадии (ХБП 5) методами гемодиализа и гемодиафильтрации. Клинические рекомендации. Нефрология. 2017; 21 (3): 92–111.

13. Selim G, Stojceva-Taneva O, Spasovski G, Tozija L, Grozdanovski R, Georgievska-Ismail L et al. Timing of nephrology referral and initiation of dialysis as predictors for survival in hemodialysis patients: 5-year followup analysis. Int. Urol. Nephrol. 2015; 47 (1): 153–160. doi: 10.1007/s11255-014-0794-y.

14. Doi T, Yamamoto S, Morinaga T, Sada KE, Kurita N, Onishi Y. Risk Score to Predict 1-Year Mortality after Haemodialysis Initiation in Patients with Stage 5 Chronic Kidney Disease under Predialysis Nephrology Care. PLoS One. 2015; 10 (6): e0129180. doi: 10.1371/journal.pone.0129180.

15. Wagner M, Ansell D, Kent DM, Griffi th JL, Naimark D, Wanner C et al. Predicting mortality in incident dialysis patients: an analysis of the United Kingdom Renal Registry. Am. J. Kidney Dis. 2011; 57 (6): 894–902. doi: 10.1053/j.ajkd.2010.12.023.

16. Couchoud C, Labeeuw M, Moranne O, Allot V, Esnault V, Frimat L et al. French Renal Epidemiology and Information Network (REIN) registry. A clinical score to predict 6-month prognosis in elderly patients starting dialysis for end-stage renal disease. Nephrol. Dial. Transplant. 2009; 24 (5): 1553–1561. doi: 10.1093/ndt/gfn698.

17. Cohen LM, Ruthazer R, Moss AH, Germain MJ. Predicting six-month mortality for patients who are on maintenance hemodialysis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5 (1): 72–79. doi: 10.2215/CJN.03860609.

18. Jaar BG, Coresh J, Plantinga LC, Fink NE, Klag MJ, Levey AS et al. Comparing the risk for death with peritoneal dialysis and hemodialysis in a national cohort of patients with chronic kidney disease. Ann. Intern. Med. 2005; 143 (3): 174–183.

19. Yazawa M, Kido R, Ohira S, Hasegawa T, Hanafusa N, Iseki K et al. Early mortality was highly and strongly associated with functional status in incident Japanese hemodialysis patients: A cohort study of the large national dialysis registry. PLoS One. 2016; 11 (6): e0156951. doi: 10.1371/journal.pone.0156951.

20. Liu X, Huang R, Wu H, Wu J, Wang J, Yu X, Yang X. Patient characteristics and risk factors of early and late death in incident peritoneal dialysis patients. Sci Rep. 2016; 6: 32359. doi: 10.1038/srep32359.

21. Lukowsky LR, Kheifets L, Arah OA, Nissenson AR, Kalantar-Zadeh K. Patterns and Predictors of Early Mortality in Incident Hemodialysis Patients: New Insights. Am. J. Nephrol. 2012; 35 (6): 548–558. doi: 10.1159/000338673.

22. Jain AK, Sontrop JM, Perl J, Blake PG, Clark WF, Moist LM. Timing of peritoneal dialysis initiation and mortality: analysis of the Canadian Organ Replacement Registry. Am. J. Kidney Dis. 2014; 63 (5): 798–805. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.054.

23. Magalhães LP, dos Reis LM, Graciolli FG, Pereira BJ, de OliveiraRB, de Souza AA et al. Predictive Factors of One-Year Mortality in a Cohort of Patients Undergoing Urgent-Start Hemodialysis. PLoS ONE. 2017; 12 (1): e0167895. doi:10.1371/journal.pone.0167895.

24. Андрусев АМ, Земченков АЮ. Режим диализа и остаточная функция почек. Нефрология и диализ. 2017; 19 (4): 483–492.

25. Janmaat CJ, van Diepen M, Krediet RT, Hemmelder MH, Dekker FW. Effect of glomerular fi ltration rate at dialysis initiation on survival in patients with advanced chronic kidney disease: what is the effect of lead-time bias? Clin. Epidemiol. 2017; 9: 217–230. doi: 10.2147/CLEP.S127695.

26. Ramspek CL, Nacak H, van Diepen M, van Buren M, Krediet RT, Rotmans JI et al. NECOSAD Study Group. Pre-dialysis decline of measured glomerular fi ltration rate but not serum creatinine-based estimated glomerular fi ltration rate is a risk factor for mortality on dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 2017; 32 (1): 89–96. doi: 10.1093/ndt/gfw236.

27. Ramspek CL, Voskamp PWM, Krediet RT, Dekker FW, van Diepen M. Prediction models for the mortality risk in chronic dialysis patients: a systematic review and independent external validation study. Nephrol. Dial. Transplant. 2016; 31 (suppl_1): i20. doi: 10.1093/ndt/gfw125.01.

28. van Diepen M, Ramspek CL, Jager KJ, Zoccali C, Dekker FW. Prediction versus aetiology: common pitfalls and how to avoid them. Nephrol. Dial. Transplant. 2017; 32 (suppl_2): ii1–ii5. doi: 10.1093/ndt/gfw459.

29. Яковенко А, Румянцев А, Сомова В. Современный подход к оценке компонентного состава тела у больных на гемодиализе. Врач. 2018; (1): 43–45.

30. Holme I, Fellström BC, Jardin AG, Schmieder RE, Zannad F, Holdaas H. Prognostic model for total mortality in patients with haemodialysis from the Assessments of Survival and Cardiovascular Events (AURORA) study. J. Intern. Med. 2012; 271 (5): 463–471. doi: 10.1111/j.1365-2796.2011.02435.x.

31. Mauri JM, Clèries M, Vela E. Catalan Renal Registry. Design and validation of a model to predict early mortality in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23 (5): 1690–1696. doi: 10.1093/ndt/gfm728.

32. Geddes CC, van Dijk PC, McArthur S, Metcalfe W, Jager KJ, Zwinderman AH et al. The ERA-EDTA cohort study-comparison of methods to predict survival on renal replacement therapy. Nephrol. Dial. Transplant. 2006; 21 (4): 945–956.

33. Dekker FW, Ramspek CL, van Diepen M. Con: Most clinical risk scores are useless. Nephrol. Dial. Transplant. 2017; 32 (5): 752–755. doi: 10.1093/ndt/gfx073.

34. Wynants L, Collins GS, Van Calster B. Key steps and common pitfalls in developing and validating risk models. BJOG. 2016. doi: 10.1111/1471-0528.14170.

35. Бикбов БТ, Томилина НА. Состав больных и показатели качества лечения на заместительной терапии терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998–2013 гг. Нефрология и диализ. 2016; 18 (2): 98–164.