МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ПАТОЛОГИИ ПОЧЕЧНОГО АЛЛОТРАНСПЛАНТАТА И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ

Цель настоящего исследования – проанализировать частоту встречаемости и отдаленный прогноз различных морфологических вариантов дисфункции трансплантата, а также определение особенностей, влияющих на течение нефропатии.

Материалы и методы. Проанализированы клинико-лабораторные и морфологические данные 1470 пациентов с дисфункцией трансплантата, развившейся в среднем через 48,6 ± 46,1 мес. после АТП и проявлявшейся повышением уровня креатинина крови до 0,23 ± 0,14 ммоль/л. Морфологическая диагностика причины дисфункции проводилась в соответствии с Banffклассификацией.

Результаты. В морфологической структуре дисфункции преобладали случаи острого (26,8%) и хронического (12,4%) отторжения, в 35,1% случаев выявлялся нефросклероз с признаками нефротоксичности СNI (19,3%) или без таковых (15,8%). В 10,6% причиной дисфункции был возвратный либо de novo гломерулонефрит трансплантата. Структура дисфункции менялась в зависимости от срока выполнения биопсии: в первый год после АТП преобладали случаи функциональных нарушений (21%) и острое отторжение трансплантата (40,5%). По мере увеличения срока частота острого отторжения снижалась, при этом доля гуморального отторжения возрастала от 28 до 52% всех случаев острого отторжения. Частота хронического отторжения, нефросклероза, не связанного с иммунным ответом, и возвратной патологии, напротив, возрастала с 13, 26 и 5,5% в первый год до 26,4, 35,3 и 22,8% в поздние сроки после АТП. Выживаемость трансплантатов к 8 годам составляла у пациентов с функциональными изменениями 76%, при нефросклерозе, с признаками или без признаков нефротоксичности СNI – 62%, при возвратной / de novo патологии – 42%, при остром отторжении – 38%, а при ХОТ – лишь 5%. Ухудшение прогноза при C4d-позитивном отторжении отмечалось лишь в случаях острого, но не хронического отторжения. Наличие признаков CNI-нефротоксичности значимого влияния на прогноз не оказывало.

Заключение. Патология почечного трансплантата гетерогенна по своей морфологической структуре и меняется в зависимости от срока после АТП. Наиболее частыми причинами дисфункции являются острое и хроническое отторжение трансплантата, неспецифический нефросклероз, в том числе с признаками CNIнефротоксичности, а также возвратная патология. Наихудший прогноз отмечался при ХОТ, несколько более высокая выживаемость трансплантатов отмечалась при остром отторжении и возвратной патологии. Нефросклероз, не связанный с активацией иммунного ответа, как с признаками CNI-нефротоксичности, так и без таковых, в наименьшей степени сказывался на отдаленном прогнозе АТП.

1. Ильинский ИМ, Розенталь РЛ. Патология почечных аллотрансплантатов. Рига: Зинтане, 1990: 64–65.

2. Solez K, Axelsen RA, Benediktsson H. et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classifi cation of kidney transplant pathology. Kidney int. 1993; 2: 411–422.

3. Racusen LC, Colvin RB, Solez K et al. Antibody-mediated rejection criteria – an addition to the Banff 97 classifi cation of renal allograft rejection. Am. J. Transplant. 2003; 3: 708–714.

4. Solez K. Banff ′05 meeting report: Differential diagnosis of chronic injury and elimination of chronic allograft nephropathy (“CAN”) in the Banff schema / K. Solez, R.B. Colvin, L.C. Racusen, B. Sis, P.F. et al. Am. J. Transplant. 2007; 7: 518–526.

5. Calne RY, Thiru S, McMaster P et al. Cyclosporin A in patients receiving renal allografts from cadaver donors. Lancet. 1978; 2: 1323–1327.

6. Myers BD, Ross J, Newton L et al. Cyclosporine-associated chronic nephropathy. N. Engl. J. Med. 1984; 311: 699–705.

7. English J, Evan A, Houghton DC, Bennett WM. Cyclosporineinduced acute renal dysfunction in the rat: Evidence of arteriolar vasoconstriction with preservation of tubular function. Transplantation. 1987; 44: 135–141.

8. Curtis JJ, Luke RG, Dubovsky E. Cyclosporin in therapeutic doses increases renal allograft vascular resistance. Lancet. 1986; 2: 477–479.

9. Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL et al. The natural history of chronic allograft nephropathy. N. Engl. J. Med. 2003; 349: 2326–2334.

10. Fletcher JT, Nankivell BJ, Alexander SI. Chronic allograft nephropathy. Pediatr Nephrol. 2009 August; 24 (8): 1465–1471.

11. Campbell S, McDonald S, Chang S et al. Chapter 8. TRANSPLANTATION. ANZDATA Registry Report 2007. http://www.anzdata.org.au/anzdata/AnzdataReport/30thReport/Ch08Transplantation.pdf

12. Sis B, Mengel M, Haas M et al. Banff ‘09 meeting report: antibody mediated graft deterioration and implementation of Banff working groups. Am. J. Transplant. 2010 Mar; 10 (3): 464–471.

13. Gaston RS, Cecka JM, Kasiske BL et al. Evidence for antibody-mediated injury as a major determinant of late kidney allograft failure. Transplantation. 2010 Jul 15; 90 (1): 68–74.

14. Gourishankar S, Leduc R, Connett J et al. Pathological and clinical characterization of the “troubled transplant”: data from the DeKAF study. Am. J. Transplant. 2010 Feb; 10 (2): 324–330.

15. Einecke G. Antibody-mediated microcirculation injury is the major cause of late kidney transplant failure / G. Einecke, B. Sis, J. Reeve et al. Am. J. Transplant. 2009; 9: 2520.

16. Sellarés J. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence / J. Sellarés, D.G. de Freitas, M. Mengel et al. Am. J. Transplant. 2012; 12: 388–399.

17. El-Zoghby ZM. Identifying specifi c causes of kidney allograft loss / Z.M. El-Zoghby, M.D. Stegall, D.J. Lager et al. Am. J. Transplant. 2009; 9: 527.

18. Verghese P, Dunn T, Najafi an B, Kim Y, Matas A. The impact of C4d and microvascular infl ammation before we knew them. Clin. Transplant. 2013 May-Jun; 27 (3): 388–396. doi: 10.1111/ctr.12111.Epub2013Mar26.

19. Haas M, Sis B, Racusen LC, Solez K, Glotz D, Colvin RB et al. Banff 2013 meeting report: inclusion of c4d negative antibody-mediated rejection and antibody-associated arterial lesions. Am. J. Transplant. 2014; 14: 272–283.

20. Halloran PF, Chang J, Famulski K et al. Disappearance of T Cell-Mediated Rejection Despite Continued AntibodyMediated Rejection in Late Kidney Transplant Recipients. J. Am. Soc. Nephrol. 2015 Jul; 26 (7): 1711–1720. doi: 10.1681/ASN.2014060588.Epub2014Nov6.

21. Arias-Cabrales С, Redondo-Pachóna D, José PérezSáez M et al. Renal graft survival according to Banff 2013 classifi cation in indication biopsies. Nefrologia. 2016; 36 (6): 660–666.

22. Sis B, Einecke G, Chang J, Hidalgo LG, Mengel M, Kaplan B et al. Cluster analysis of lesions in nonselected kidney transplant biopsies: microcirculation changes, tubulointerstitial infl ammation and scarring. Am. J. Transplant. 2010; 10: 421–430.

23. Naesens М, Kuypers D, Vusser К, Evenepoel Р, Claes К. The Histology of Kidney Transplant Failure: A LongTerm Follow-Up Study Тransplantation. 2014; 98: 427– 435.

24. Regele H, Bohmig GA, Habicht A et al. Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in peritubular and glomerular capillaries: A contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13: 2371–2380.

25. Gago М, Cornell LD, Kremers WK, Stegall MD and Cosio FG. Kidney Allograft Infl ammation and Fibrosis, Causes and Consequences. American Journal of Transplantation. 2012; 12: 1199–1207.

26. Mannon RB, Matas AJ, Grande J et al. Infl ammation in areas of tubular atrophy in kidney allograft biopsies: A potent predictor of allograft failure. Am. J. Transplant. 2010; 10: 2066–2073.

27. El Ters M, Grande JP, Keddis MT et al. Kidney allograft survival after acute rejection, the value of follow-up biopsies. Am. J. Transplant. 2013; 13: 2334.

28. Briganti EM, Russ GR, McNeil JJ, Atkins RC, Chadban SJ. Risk of renal allograft loss from recurrent glomerulonephritis. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 103.