Факторы риска и предикторы повторных кровотечений из варикозных вен пищевода у больных циррозом печени, ожидающих трансплантацию

Цель: установить факторы риска и предикторы развития повторных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом, ожидающих трансплантацию печени.

Материалы и методы. Проведено сравнительное ретроспективное исследование пациентов с декомпенсированным циррозом (n = 51), находившихся в листе ожидания трансплантации печени. Проведен анализ демографических, клинических и лабораторных показателей, индексов MELD-Na, Child–Turcotte–Pugh, печеночной энцефалопатии, выраженности асцита, степени варикозных узлов, количества последовательных лигирований варикозных узлов, а также манометрического исследования с расчетом показателя градиента внутрипеченочного венозного давления в группах пациентов с развившимися повторными кровотечениями (n = 39) и без них (n = 12). Методом Каплана–Майера с определением логарифмического критерия (Log-Rank) проведено сравнение пропорций пациентов в различных группах. Оценку накопленных рисков в сравниваемых группах проводили c помощью математической модели пропорциональных рисков (регрессии Кокса) в одновариантном и многовариантном анализе.

Результаты. В течение 60 месяцев от начала наблюдения и одновременного начала профилактики посредством комбинации приема неселективных β-блокаторов и эндоскопического лигирования варикозных узлов у 39 из 51 больного (75,6%) развились повторные кровотечения. На основе проведенного анализа выявлены значимые различия (факторы риска развития повторных кровотечений): показатели концентраций креатинина, MELD-Na, степени печеночной энцефалопатии, среднего уровня градиента печеночного венозного давления (ГПВД) и его уровня >14 мм рт. ст. Методом Каплана–Майера с определением Log-Rank-критерия установлено, что пропорция пациентов без развития повторных кровотечений была достоверно большей в группе больных с величиной ГПВД ≤14 мм рт. ст., чем в группе больных с величиной ГПВД >14 мм рт. ст. (р = 0,027).

Заключение. Показано, что основным независимым предиктором развития повторных кровотечений является величина ГПВД >14 мм рт. ст., которая при изменении значения градиента на 1 мм увеличивает риск в 3,837 раза. Вторым независимым предиктором является увеличение выраженности печеночной энцефалопатии: при увеличении показателя ее степени на единицу риск повторных кровотечений увеличивается в 1,8 раза.

1. Liu L, Nie Y, Liu Q, Zhu X. A Practical Model for Predicting Esophageal Variceal Rebleeding in Patients with Hepatitis B-Associated Cirrhosis. Int J Clin Pract. 2023 Aug 3; 2023: 9701841. doi: 10.1155/2023/9701841.

2. Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis: A New View of an Old Problem. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 2109–2117. doi: 10.1016/j.cgh.2015.07.012.

3. Asghar S, Mustafa J, Rehman HU, Farooq MK, Waheed MU, Shahid S. Predictors Of Re-Bleeding After Oesophageal Variceal Banding In Cirrhotic Patients At 4 Weeks. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2023 Feb-Mar; 35 (1): 99–103. PMID: 36849386.

4. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017; 65: 310–335. doi: 10.1002/hep.28906.

5. Lv Y, Qi X, He C, Wang Z, Yin Z, Niu J et al. PVT-TIPS Study Group. Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial. Gut. 2018 Dec; 67 (12): 2156–2168. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314634.

6. Islam M. What is the difference between predictor and risk factor in Epidemiological Study? Retrieved from: https://www.researchgate.net/post/What-is-the-difference-between-predictor-and-risk-factor-in-Epidemiological-Study/582199ab96b7e45bff5c4489/citation/download.

7. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmerón JM, García-Pagán JC, Rodés J, Bosch J. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology. 1999 Sep; 117 (3): 626–631. doi: 10.1016/s0016-5085(99)70455-5.

8. Abraldes JG, Villanueva C, Bañares R, Aracil C, Catalina MV, Garci A-Pagán JC, Bosch J. Spanish Cooperative Group for Portal Hypertension and Variceal Bleeding. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol. 2008 Feb; 48 (2): 229–236. doi: 10.1016/j.jhep.2007.10.008.

9. Ripoll C, Bañares R, Rincón D, Catalina MV, Lo Iacono O, Salcedo M et al. Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survival of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hepatology. 2005 Oct; 42 (4): 793–801. doi: 10.1002/hep.20871.

10. Ardevol A, Alvarado-Tapias E, Garcia-Guix M, Brujats A, Gonzalez L, Hernández-Gea V et al. Early rebleeding increases mortality of variceal bleeders on secondary prophylaxis with β-blockers and ligation. Dig Liver Dis. 2020 Sep; 52 (9): 1017–1025. doi: 10.1016/j.dld.2020.06.005.

11. De Franchis R. Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63: 743–752. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

12. Варикозное расширение вен пищевода. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Available from: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-russian-2014.pdf.

13. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003; 38 (1): 258–266. doi: 10.1053/jhep.2003.50315.

14. Gantzel RH, Aagaard NK, Vilstrup H, Watson H, Grønbaek H, Jepsen P. Development and validation of the Cirrhotic Ascites Severity model-A patient-reported outcome-based model to predict 1-year mortality. Hepatol Commun. 2022 Nov; 6 (11): 3175–3185. doi: 10.1002/hep4.2065.

15. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Ferenci P, Mullen KD et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology. 2014; 60 (2): 715–735. doi: 10.1002/hep.27210.

16. DeMers D, Wachs D. Physiology, Mean Arterial Pressure. [Updated 2023 Apr 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538226.

17. Хубутия МШ, Восканян СЭ, Сюткин ВЕ, Чуланов ВП, Новрузбеков МС, Пасечников ВД и др. Рекомендации по профилактике и лечению инфекций вирусами гепатита В и С у больных, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, и реципиентов печени. Трансплантология. 2020; 12 (3): 231–244. doi: 10.23873/2074-0506-2020-12-3-231-244.

18. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C. Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022; 76 (4): 959–974. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.

19. Hosmer DW Jr, Lemeshow S, May S. Applied Survival Analysis: Regression Modeling of Time-to-Event Data, Second Edition. New York: John Wiley & Sons, 2008; 416. doi: 10.1002/9780470258019.fmatter.

20. Шарашова ЕЕ, Холматова КК, Горбатова МА, Гржибовский АМ. Применение регрессии Кокса в здравоохранении с использованием пакета статистических программ SPSS. Наука и здравоохранение. 2017; (6): 5–27.

21. Sinagra E, Perricone G, D’Amico M, Tinè F, D’Amico G. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Mar; 39 (6): 557–568. doi: 10.1111/apt.12634.

22. Hofer BS, Simbrunner B, Bauer DJM, Paternostro R, Schwabl P, Scheiner B et al. Acute hemodynamic response to propranolol predicts bleeding and nonbleeding decompensation in patients with cirrhosis. Hepatol Commun. 2022 Sep; 6 (9): 2569–2580. doi: 10.1002/hep4.2021.

23. Коробка ВЛ, Пасечников ВД, Коробка РВ, Пак ЕС, Шаповалов АМ. Использование эндоскопического лигирования варикозных узлов в комбинации с неселективными β-блокаторами или самостоятельно в профилактике кровотечений у больных с асцитом, включенных в лист ожидания трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022; 24 (3): 42–50. doi: 10.15825/1995-1191-2022-3-42-50.

24. Hunter SS, Hamdy S. Predictors of early re-bleeding and mortality after acute variceal haemorrhage. Arab J Gastroenterol. 2013 Jun; 14 (2): 63–67. doi: 10.1016/j.ajg.2013.05.001.

25. Yaru H, Mei Z, Kaixin L, Ruyue C, Mingshu L. Predictive factors for re-bleeding of esophageal varices in hospitalized patients. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2022 Feb 28; 68 (2): 183–188. doi: 10.14715/cmb/2022.68.2.26.

26. Pfisterer N, Dexheimer C, Fuchs EM, Bucsics T, Schwabl P, Mandorfer M et al. Betablockers do not increase efficacy of band ligation in primary prophylaxis but they improve survival in secondary prophylaxis of variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther. 2018 Apr; 47 (7): 966–979. doi: 10.1111/apt.14485.

27. Teng D, Zuo H, Liu L, Dong J, Ding L. Long-term clinical outcomes in patients with viral hepatitis related liver cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt treatment. Virol J. 2018 Oct 1; 15 (1): 151. doi: 10.1186/s12985-018-1067-7.

28. Ripoll C, Groszmann R, Garcia-Tsao G, Grace N, Burroughs A, Planas R et al. Portal Hypertension Collaborative Group. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 2007 Aug; 133 (2): 481– 488. doi: 10.1053/j.gastro.2007.05.024.

29. Irisawa A, Saito A, Obara K, Shibukawa G, Takagi T, Shishido H et al. Endoscopic recurrence of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities: severe periesophageal collateral veins and large perforating veins. Gastrointest Endosc. 2001 Jan; 53 (1): 77–84. doi: 10.1067/mge.2001.108479.

30. Zhang YH, Hu B. Future directions of noninvasive prediction of esophageal variceal bleeding: No worry about the present computed tomography inefficiency. World J Gastrointest Endosc. 2024 Mar 16; 16 (3): 108–111. doi: 10.4253/wjge.v16.i3.108.

31. Martino A, Amitrano L, Guardascione M, Di Serafino M, Bennato R, Martino R et al. The role of computed tomography for the prediction of esophageal variceal bleeding: Current status and future perspectives. World J Gastrointest Endosc. 2023 Dec 16; 15 (12): 681–689. doi: 10.4253/wjge.v15.i12.681.

32. Merkel C, Montagnese S. Should we routinely measure portal pressure in patients with cirrhosis, using hepatic venous pressure gradient (HVPG) as guidance for prophylaxis and treatment of bleeding and re-bleeding? Yes! Eur J Intern Med. 2011 Feb; 22 (1): 1–4. doi: 10.1016/j.ejim.2010.08.009.

33. La Mura V, Abraldes JG, Raffa S, Retto O, Berzigotti A, García-Pagán JC, Bosch J. Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension. J Hepatol. 2009 Aug; 51 (2): 279–287. Epub 2009 May 24. doi: 10.1016/j.jhep.2009.04.015.

34. Zhao JR, Wang GC, Hu JH, Zhang CQ. Risk factors for early rebleeding and mortality in acute variceal hemorrhage. World J Gastroenterol. 2014 Dec 21; 20 (47): 17941–17948. doi: 10.3748/wjg.v20.i47.17941.

35. Wu L, Fang QQ, Huang XQ, Xue CY, Rao CY, Luo JJ et al. Risk factors associated with failure of endoscopic combined treatment to prevent varices rebleeding in patients with liver cirrhosis. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2023 Mar; 17 (3): 301–308. doi: 10.1080/17474124.2023.2181787.