Азигопортальное разобщение или комбинация неселективных β-блокаторов с эндоскопическим лигированием варикозных вен пищевода в целях профилактики повторных кровотечений у больных циррозом печени, ожидающих трансплантацию

Цель: сравнить эффективность операции азигопортального разобщения (АПР) и комбинации эндоскопического лигирования варикозных узлов (ЭЛВУ) с неселективными β-блокаторами (НСББ) в профилактике повторных кровотечений (ПК) из варикозных вен пищевода (ВВП). Сравнить частоту развития кровотечений из варикозных узлов (ВУ) желудка после этих манипуляций у больных с декомпенсированным циррозом печени (ЦП), включенных в лист ожидания (ЛО) трансплантации печени (ТП).

Материалы и методы. Пациентам с декомпенсированным ЦП проведена профилактика ПК посредством операции АПР или комбинации ЭЛВУ с НСББ.

Результаты. Не было отмечено значимых различий в клинических, лабораторных, демографических параметрах, показателях MELD-Na и классов ЦП по Child–Turcotte–Pugh (СТР), частотах обнаружения ВУ среднего и большого размера в подгруппах пациентов с различными методами профилактики ПК. В период ожидания ТП, в течение 2 лет от начала проведения профилактики кровотечений, не было отмечено ни одного эпизода ПК из ВВП у больных с декомпенсированным ЦП, подвергшихся операции АПР. В те же сроки в группе больных, подвергшихся процедуре ЭЛВУ в комбинации с приемом НСББ, развитие ПК из ВВП произошло в 100% случаев. Методом Каплана–Майера с определением Log-Rank-критерия было установлено значимое различие (p = 0,0001) между долями пациентов без развития ПК из ВВП в группах, подвергшихся операции АПР и комбинации ЭЛ с НСББ. В то же время у больных, подвергшихся операции АПР, в 48,1% случаев развились кровотечения из ВУ желудка, которые отсутствовали в 100% случаев у больных, подвергшихся процедуре ЭЛВУ в комбинации с приемом НСББ. Методом Каплана–Майера с определением Log-Rank-критерия было установлено значимое различие (p = 0,0001) между долями пациентов без развития кровотечений из ВУ желудка в группах, подвергшихся процедуре ЭЛ в комбинации с приемом НСББ и операции АПР.

1. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022; 76 (4): 959–974. PMID: 35120736. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.

2. Liu L, Nie Y, Liu Q, Zhu X. A Practical Model for Predicting Esophageal Variceal Rebleeding in Patients with Hepatitis B-Associated Cirrhosis. Int J Clin Pract. 2023 Aug 3; 2023: 9701841. doi: 10.1155/2023/9701841.

3. Коробка ВЛ, Пак ЕС, Шаповалов АМ, Кострыкин МЮ, Ткачев АВ. Оценка четырехлетнего ведения листа ожидания трансплантации печени Ростовской области: перспективы снижения смертности в листе. Медицинский вестник Юга России. 2019; 10 (3): 32–39. doi: 10.21886/2219-8075-2019-10-3-32-39.

4. Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis: A New View of an Old Problem. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015; 13: 2109–2117. doi: 10.1016/j.cgh.2015.07.012.

5. Asghar S, Mustafa J, Rehman HU, Farooq MK, Waheed MU, Shahid S. Predictors Of Re-Bleeding After Oesophageal Variceal Banding In Cirrhotic Patients At 4 Weeks. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2023 Feb-Mar; 35 (1): 99–103. PMID: 36849386.

6. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017; 65: 310–335. doi: 10.1002/hep.28906.

7. Lv Y, Qi X, He C, Wang Z, Yin Z, Niu J et al. Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial. Gut. 2018 Dec; 67 (12): 2156–2168. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314634.

8. Bucsics T, Schoder M, Goeschl N, Schwabl P, Mandorfer M, Diermayr M et al. Rebleeding rates and survival after early transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in clinical practice. Dig Liver Dis. 2017 Dec; 49 (12): 1360–1367. doi: 10.1016/j.dld.2017.08.002.

9. Bodzin AS, Baker TB. Liver Transplantation Today: Where We Are Now and Where We Are Going. Liver Transpl. 2018 Oct; 24 (10): 1470–1475. doi: 10.1002/lt.25320.

10. Назыров ФГ, Девятов АВ, Бабаджанов АХ, Салимов УР. Эволюция технологий азигопортального разобщения в профилактике кровотечений портального генеза. Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (1): 65–73. doi: 10.16931/1995-5464.2018165-73.

11. Коробка ВЛ, Шаповалов АМ, Данильчук ОЯ, Коробка РВ. Способ хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка. Патент на изобретение RU 2412657 C1, 27.02.2011. Заявка № 2009128518/14 от 23.07.2009.

12. Коробка ВЛ, Кострыкин МЮ, Шаповалов АМ. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных из листа ожидания трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2020; 22 (4): 58–64. doi: 10.15825/1995-1191-2020-4-58-64.

13. De Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63: 743–752. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

14. Варикозное расширение вен пищевода. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. Available at: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-russian-2014.pdf.

15. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003; 38 (1): 258–266. doi: 10.1053/jhep.2003.50315.

16. Gantzel RH, Aagaard NK, Vilstrup H, Watson H, Grønbaek H, Jepsen P. Development and validation of the Cirrhotic Ascites Severity model-A patient-reported outcome-based model to predict 1-year mortality. Hepatol Commun. 2022 Nov; 6 (11): 3175–3185. doi: 10.1002/hep4.2065.

17. Zhang M, Wang G, Zhao L, Wu Z, Zhang W, Zhang C. Second prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with a high HVPG. Scand J Gastroenterol. 2016 Dec; 51 (12): 1502–1506. doi: 10.1080/00365521.2016.1193218.

18. Liu J, Shi Q, Xiao S, Zhou C, Zhou B, Yuan F et al. Using transjugular intrahepatic portosystemic shunt as the firstline therapy in secondary prophylaxis of variceal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb; 35 (2): 278–283. doi: 10.1111/jgh.14761.

19. Abraldes JG, Villanueva C, Bañares R, Aracil C, Catalina MV, Garci A-Pagán JC, Bosch J; Spanish Cooperative Group for Portal Hypertension and Variceal Bleeding. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol. 2008 Feb; 48 (2): 229–236. doi: 10.1016/j.jhep.2007.10.008.

20. Sinagra E, Perricone G, D’Amico M, Tinè F, D’Amico G. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Mar; 39 (6): 557–568. doi: 10.1111/apt.12634.

21. Hofer BS, Simbrunner B, Bauer DJM, Paternostro R, Schwabl P, Scheiner B et al. Acute hemodynamic response to propranolol predicts bleeding and nonbleeding decompensation in patients with cirrhosis. Hepatol Commun. 2022 Sep; 6 (9): 2569–2580. doi: 10.1002/hep4.2021.

22. La Mura V, Abraldes JG, Raffa S, Retto O, Berzigotti A, García-Pagán JC, Bosch J. Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension. J Hepatol. 2009 Aug; 51 (2): 279–287. Epub 2009 May 24. PMID: 19501930. doi: 10.1016/j.jhep.2009.04.015/.

23. Шаповалов АМ, Коробка ВЛ, Черкасов МФ. Способ хирургического лечения и профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Медицинский вестник Юга России. 2015; (3): 112–115. doi: 10.21886/2219-8075-20153-112-115.