Неселективные β-блокаторы в первичной профилактике кровотечений у больных с асцитом, включенных в лист ожидания трансплантации печени

Цель: определение эффективности неселективных β-блокаторов в первичной профилактике пищеводных кровотечений и оценка их влияния на выживаемость пациентов с асцитом, включенных в лист ожидания трансплантации печени.

Материалы и методы. Проведено ретроспективное сравнительное исследование пациентов с циррозом печени, с выраженными формами асцита и развитием варикозных узлов пищевода, не имевших эпизодов кровотечений до включения в лист ожидания трансплантации печени. Первичная профилактика кровотечений из варикозных узлов пищевода включала использование неселективных Р-блокаторов (n = 97, первая группа), у других пациентов терапия этими препаратами не проводилась (n = 91, вторая группа).

Результаты. Не было отмечено значимых различий между группами по клиническим, лабораторным и демографическим параметрам, показателям MELD и классам цирроза Child— Turcotte-Pugh. Группы пациентов, включенных в исследование, не имели значимых различий в частоте варикозных узлов среднего и большого размера и частоте выраженных форм асцита. Частота развития кровотечений была достоверно ниже в группе пациентов, получавших неселективные β-блокаторы, чем в группе больных без проведения этой терапии (52,6 и 95,6% соответственно, р = 0,0001). Выживаемость пациентов была достоверно выше в группе больных, получавших неселективные Р-блокаторы, чем в группе больных без данной терапии (40,2 и 4,4% соответственно, р = 0,0001).

Заключение. Использование в терапии неселективных β-блокаторов является эффективным методом первичной профилактики кровотечений из варикозных узлов пищевода, обеспечивая сохранение жизни и предупреждение выбывания пациентов с асцитом из листа ожидания трансплантации печени.

1. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C. Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022; 76 (4): 959-974. doi.org/10.1016/jjhep.2021.12.022. PMID: 35120736.

2. D’Amico G, BernardiM, AngeliP Towards a new definition of decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2022; 76 (1): 202-207. doi.org/:10.1016/jjhep.2021.06.018. PMID: 34157322.

3. Premkumar M, Anand AC. Overview of Complications in Cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2022 Jul-Aug; 12 (4): 1150-1174. doi: 10.1016/jjceh.2022.04.021. Epub 2022 May 14. PMID: 35814522.

4. Kwong AJ, Ebel NH, Kim WR, Lake JR, Smith JM, Schladt DP et al. OPTN/SRTR 2020 Annual Data Report: Liver. Am J Transplant. 2022 Mar; 22 Suppl 2: 204-309. doi: 10.1111/ajt.16978. PMID: 35266621.

5. Toniutto P, Zanetto A, Ferrarese A, Burra P. Current challenges and future directions for liver transplantation. Liver Int. 2017; 37 (3): 317-327. doi.org/:10.nn/liv.13255. PMID: 27634369.

6. Готье СВ, Хомяков СМ. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2021 году. XIV сообщение регистра Российского транспланто-логического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022; 24 (3): 8-31. doi.org/10.15825/1995-1191-2022-3-8-31.

7. Коробка ВЛ, Пасечников ВД, Коробка РВ, Пак ЕС, Шаповалов АМ. Использование эндоскопического лигирования варикозных узлов в комбинации с неселективными p-блокаторами или самостоятельно в профилактике кровотечений у больных с асцитом, включенных в лист ожидания трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022; 24 (3): 42-50. doi.org/10.15825/1995-1191-2022-3-42-50.

8. Leise MD, Kim WR, Kremers WK, Larson JJ, Larson JJ, Benson JT et al. A revised model for end-stage liver disease optimizes prediction of mortality among patients awaiting liver transplantation. Gastroenterology. 2011; 140: 1952-1960. doi.org/10.1053/j.gastro.2011.02.017.

9. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. Major Probl Clin Surg. 1964; 1: 1-85. PMID: 4950264.

10. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br JSurg. 1973; 60 (8): 646-649. doi.org/10.1002/bjs.1800600817. PMID: 4541913.

11. De Franchis R. Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015; 63: 743-752. doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022. PMID: 26047908.

12. Варикозное расширение вен пищевода. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации, 2013. https://www.worldgastroenterolo-gy.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-rus-sian-2014.pdf.

13. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003; 38 (1): 258-266. doi.org/10.1053/jhep.2003.50315. PMID: 12830009.

14. D’Amico G, Morabito A, D’Amico M, Pasta L, Mali-zia G, Rebora P et al. Clinical states of cirrhosis and competing risks. J Hepatol. 2018 Mar; 68 (3): 563-576. doi: 10.1016/jjhep.2017.10.020. Epub 2017 Oct 27. PMID: 29111320.

15. Zacharias AP, Jeyaraj R, Hobolth L, Bendtsen F, Glu-ud LL, Morgan MY. Carvedilol versus traditional, non-selective beta-blockers for adults with cirrhosis and gastroesophageal varices. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Oct 29; 10 (10): CD011510. doi: 10.1002/14651858.CD011510.pub2. PMID: 30372514; PMCID: PMC6517039.

16. Tellez L, Albillos A. Non-selective beta-blockers in patients with ascites: The complex interplay among the liver, kidney and heart. Liver Int. 2022 Apr; 42 (4): 749761. doi: 10.1111/liv.15166. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35051310.

17. Turco L, Villanueva C, La Mura V, Garda-Pagan JC, Reiberger T, Genesca J et al. Lowering Portal Pressure Improves Outcomes of Patients With Cirrhosis, With or Without Ascites: A Meta-Analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb; 18 (2): 313-327.e6. doi: 10.1016/j.cgh.2019.05.050. Epub 2019 Jun 5. PMID: 31176013.

18. Paternostro R, Becker J, Hofer BS, Panagl V, Schiffke H, Simbrunner B et al. The prognostic value of HVPG-response to non-selective beta-blockers in patients with NASH cirrhosis and varices. Dig Liver Dis. 2022 Apr; 54 (4): 500-508. doi: 10.1016/j.dld.2021.09.009. Epub 2021 Nov 16. PMID: 34799282.

19. Reiberger T, Schwabl P, Trauner M, Peck-Radosavljevic M, Mandorfer M. Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy. J Vis Exp. 2020 Jun 18; (160). doi: 10.3791/58819. PMID: 32628153.

20. Hernandez-Gea V, Aracil C, Colomo A, Garupera I, Poca M, Torras X et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with p-blockers. Am J Gastroenterol. 2012 Mar; 107 (3): 418-427. doi: 10.1038/ajg.2011.456. Epub 2012 Feb 14. PMID: 22334252.

21. D’Amico G, Garcia-Pagan JC, Luca A, Bosch J. Hepatic vein pressure gradient reduction and prevention of variceal bleeding in cirrhosis: a systematic review. Gastroenterology. 2006 Nov; 131 (5): 1611-1624. doi: 10.1053/j.gastro.2006.09.013. PMID: 17101332.

22. Villanueva C, Aracil C, Colomo A, Hernandez-Gea V, Lopez-Balaguer JM, Alvarez-Urturi C et al. Acute hemodynamic response to beta-blockers and prediction of long-term outcome in primary prophylaxis of variceal bleeding. Gastroenterology. 2009 Jul; 137 (1): 119-128. doi: 10.1053/j.gastro.2009.03.048. Epub 2009 Apr 1. PMID: 19344721.

23. La Mura V, Abraldes JG, Raffa S, Retto O, Berzigotti A, Garda-Pagan JC et al. Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension. J Hepatol. 2009 Aug; 51 (2): 279-287. doi: 10.1016/jjhep.2009.04.015. Epub 2009 May 24. PMID: 19501930.

24. Hofer BS, Simbrunner B, Bauer DJM, Paternostro R, Schwabl P, Scheiner B et al. Acute hemodynamic response to propranolol predicts bleeding and nonbleeding decompensation in patients with cirrhosis. Hepatol Commun. 2022 Sep; 6 (9): 2569-2580. doi: 10.1002/hep4.2021. Epub 2022 Jul 8. PMID: 35808889; PMCID: PMC9426394.

25. Baiges A, Hernandez-Gea V. Management of Liver Decompensation in Advanced Chronic Liver Disease: Ascites, Hyponatremia, and Gastroesophageal Variceal Bleeding. Clin Drug Investig. 2022 Jun; 42 (Suppl 1): 25-31. doi: 10.1007/s40261-022-01147-5. Epub 2022 Apr 27. PMID: 35476218; PMCID: PMC9205794.

26. Ngwa T, Orman E, Gomez EV, Vuppalanchi R, Kubal C, Chalasani N et al. Non-selective beta blocker use is associated with improved short-term survival in patients with cirrhosis referred for liver transplantation. BMC Gastroenterol. 2020 Jan 6; 20 (1): 4. doi: 10.1186/s12876-019-1155-1. PMID: 31906860; PMCID: PMC6945622.

27. Cales P, Bertrais S, Boursier J, Fouchard I, Oberti F. SNIFF 16 group. Non-selective beta-blockers increase overall and liver mortality in alcoholic cirrhosis with MELD >12 over 5 years of follow-up. Liver Int. 2021 Jan; 41 (1): 168-179. doi: 10.1111/liv.14674. PMID: 32979020.

28. Sarin SK, Mishra SR, Sharma P, Sharma BC, Kumar A. Early primary prophylaxis with beta-blockers does not prevent the growth of small esophageal varices in cirrhosis: a randomized controlled trial. Hepatol Int. 2013 Mar; 7 (1): 248-256. doi: 10.1007/s12072-012-9353-8. Epub 2012 Mar 10. PMID: 26201639.

29. De Souza AR, La Mura V, Berzigotti A, Garda-Pagan JC, Abraldes JG, Bosch J. Prognosis of acute vari-ceal bleeding: Is being on beta-blockers an aggravating factor? A short-term survival analysis. Hepatology. 2015 Dec; 62 (6): 1840-1846. doi: 10.1002/hep.28151. Epub 2015 Oct 17. PMID: 26340692.

30. Snoga JL, Lusk KA, Attridge RT, Attridge RL. Effect of Nonselective P-Blockers on Mortality in Patients With End-Stage Cirrhosis. Ann Pharmacother. 2020 Apr; 54 (4): 322-330. doi: 10.1177/1060028019886529. Epub 2019 Nov 8. PMID: 31701773.

31. Ngwa T, Orman E, Gomez EV, Vuppalanchi R, Kubal C, Chalasani N et al. Non-selective beta blocker use is associated with improved short-term survival in patients with cirrhosis referred for liver transplantation. BMC Gastroenterol. 2020 Jan 6; 20 (1): 4. doi: 10.1186/s12876-019-1155-1. PMID: 31906860; PMCID: PMC6945622.

32. Sharma M, Singh S, Desai V, Shah VH, Kamath PS, Murad MH et al. Comparison of Therapies for Primary Prevention of Esophageal Variceal Bleeding: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Hepatology. 2019 Apr; 69 (4): 1657-1675. doi: 10.1002/hep.30220. Epub 2019 Feb 20. PMID: 30125369.

33. PremkumarM, RangegowdaD, Vyas T, Khumuckham JS, Shasthry SM, Thomas SS. Carvedilol Combined With Ivabradine Improves Left Ventricular Diastolic Dysfunction, Clinical Progression, and Survival in Cirrhosis. J Clin Gastroenterol. 2020 Jul; 54 (6): 561-568. doi: 10.1097/MCG.0000000000001219. PMID: 31305281.