Инвазивный аспергиллез легких после трансплантации сердца

Цель. Оценить частоту развития, определить особенности течения инвазивного аспергиллеза легких (АСП) и выявить факторы риска развития заболевания у реципиентов после трансплантации сердца (ТС).

Материалы и методы. C января 2010-го по декабрь 2019 г. было выполнено 137 ТС: средний возраст 46 ± 14 лет; мужчин – 102 (74%), женщин – 35 (26%). Все пациенты получали трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию: ингибиторы кальциневрина, микофенолата мофетил (ММФ) и глюкокортикостероиды (ГКС). Индукционная терапия была представлена базиликсимабом (81%, n = 111) и антитимоцитарным иммуноглобулином (15%, n = 20). Проведен ретроспективный анализ пациентов с выявленным инвазивным АСП, перенесенным после ТС, оценены факторы риска развития АСП. У пациентов с ранним АСП изучены длительность нахождения в отделении реанимации (ОР) и продолжительность ИВЛ, исходная тяжесть состояния. Всем пациентам с подозрением на пневмонию проводились бронхоскопия с исследованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и компьютерная томография грудной клетки (КТ ОГК).

Результаты. За время наблюдения было зарегистрировано 58 эпизодов пневмоний, из них 16 (28%) – АСП (возраст от 33 до 64 лет). У всех пациентов был целевой уровень концентрации иммуносупрессивных препаратов в крови, у 15 из 16 пациентов в качестве индукционной терапии был применен базиликсимаб. У половины реципиентов АСП развился в ранние сроки после ТС (менее 3 месяцев после ТС), у остальных (n = 8) – в поздние сроки (3 месяца – 1 год после ТС). Диагноз был верифицирован: у 14 из 16 пациентов наблюдалось повышение коэффициента позитивности антиген Aspergillus в БАЛ до 7,2 (2,8 ± 1,6), имели место специфические изменения по КТ ОГК. У двух пациентов диагностические критерии АСП отсутствовали, но диагноз был поставлен по результатам гистологического исследования после резекции нижней доли левого легкого. Всем пациентам проводилась терапия вориконазолом продолжительностью от 2 до 6 месяцев, коррекция иммуносупрессивной терапии (коррекция дозы такролимуса и ММФ) и контроль уровня лейкоцитов в динамике. Полное излечение заболевания было достигнуто у 13 (81%) пациентов. Двое больных умерли в течение 30 дней после ТС в отделении реанимации, один – от заболеваний мочеполовой системы, вызванных бактериальной флорой и приведших к развитию уросепсиса, через 4 месяца после начала лечения АСП. У всех пациентов имели место факторы риска развития АСП: прием иммуносупрессии, в том числе ГКС (n = 16), длительное пребывание в ОР (n = 14), инотропная поддержка более 2 суток в раннем посттрансплантационном периоде (n = 10), кахексия на момент ТС (n = 6), лейкопения (n = 9) и нейтропения (n = 14).

Заключение. У пациентов после ТС встречаемость АСП среди инфекций дыхательных путей составляет 28%. Наиболее высоким риск развития АСП был в течение первого года после ТС. У большинства реципиентов заболевание было выявлено на начальных стадиях, в 12% случаев для диагностики потребовалось проведение оперативного вмешательства. Снижение риска развития АСП было ассоциировано с коррекцией следующих факторов риска этого заболевания у всех пациентов: объем иммуносупрессивной терапии в течение первого года после трансплантации и предотвращение развития нейтропении как маркера инфекционных осложнений или переизбытка иммуносупрессии. Ранняя диагностика АСП позволила у большинства реципиентов начать своевременную специфическую терапию и добиться положительного эффекта у 80% из них.

1. ISHLT Registry – Heart Transplantation: overall. JHLT. 2019 Oct; 38 (10): 1015–1066.

2. Федотов ПА, Сазонова ЮВ, Рубинчик ВЕ, Симоненко МА, Ситникова МЮ. Инфекционные осложнения в краткосрочной и отдаленной перспективе у пациентов с трансплантированным сердцем. Трансплантология. 2015; 3: 47–53.

3. Hummel M. Early postoperative therapy after heart transplantation: prophylaxis, diagnosis and antibiotic, antimycotic and antiviral therapy of infections. Transplantationsmedizin. 2011; 23: 190–197.

4. Montoya JG, Chaparro SV, Celis D, Cortes JA, Leung AN, Robbins RC, Stevens DA. Invasive aspergillosis in the setting of cardiac transplantation. Clinical Infectious Diseases. 2003; 37 (Suppl. 3): S281–292.

5. Munoz P, Rodriguez C, Bouza E, Palomo J, Yanez JF, Dominguez MJ, Desco M. Risk factors of invasive aspergillosis after heart transplantation: protective role of oral Itraconazole prophylaxis. American Journal of Transplantation. 2004; 4: 636–643. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00390.x.

6. Denning DW, Cadranel J, Beigelman-Aubry C, Ader F, Chakrabarti A, Blot S et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management, ESCMID/ERS Guidelines: Task force report. Eur Respir J. 2016; 47: 45–68. doi: 10.1183/13993003.00583-2015.

7. Al-Abdely HM, Alothman AF, Al Salman J, Al-Musawi T, Almaslamani M, Butt AA et al. Clinical practice guidelines for the treatment of invasive Aspergillus infections in adults in the Middle East region: Expert panel recommendations. Journal of Infection and Public Health by Elsevier. 2014; 7: 20–31. doi: 10.1016/j.jiph.2013.08.003.

8. Симоненко МА, Николаев ГВ, Маликов КН, Федотов ПА, Сазонова ЮВ, Борцова МА и др. Трансплантация сердца у реципиентов с исходной легочной гипертензией: 9-летний опыт НМИЦ им. В.А. Алмазова. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019; 21 (4): 7–13. doi: 10.15825/1995-1191-2019-4-7-13.

9. Misch EA, Safdar N. Updated guidelines for the diagnosis and management aspergillosis. Journal of Thoracic Disease. 2016; 8 (12): E1771–E1776.

10. Ullmann AJ, Aguado JM, Arikan-Akdagli S, Denning DW, Groll AH, Lagrou K. Dignosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clinical Microbiology and Infection. 2018; 24: e1–e38. doi: 10.1016/j.cmi.2018.01.002.

11. Singh N, Paterson DL. Aspergillus Infections in Transplant Recipients. Clinical Microbiology Reviews. 2005; 18 (1): 44–49. doi: 10.1128/CMR.18.1.44-69-2005.

12. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, Stinson EB, Gamberg P, Hunt S et al. Infectious complications among 620 consecutive heart transplant patients at Stanford University Medical Center. Clin Infect Dis. 2001; 33: 629–640.

13. Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, Herbrecht R, Kontoyiannis DP, Marr KA et al. Treatment of Aspergillosis: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2008; 46: 327–360. doi: 10.1086/525258.

14. Pelaez T, Munoz P, Guinea J, Valerio M, Giannella M, Klaassen CHW, Bouza E. Outbreak of Invasive Aspergillosis after major heart surgery caused by spores in the air of the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2012; 54 (3): e24–e31. doi: 10.1093/cid/cir771.

15. Patterson TF, Thompson GR III, Denning DW, Fishman JA, Hadley S, Herbrecht R et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2016; 63 (4): e1–60. doi: 10.1093/cid/ciw326.