Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных из листа ожидания трансплантации печени

Цель. Изучить результаты основных хирургических способов остановки и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) у больных циррозом печени, находящихся в листе ожидания.

Материал и методы. Проведено проспективное исследование по типу «случай– контроль». В группу «случай» вошло 132 больных циррозом печени, осложненным  кровотечениями из ВРВП рецидивного характера. Группу «контроль» составили 92 больных с одним эпизодом кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Лечение включало консервативную терапию, эндоскопическое лигирование,  трансъюгулярное портосистемное шунтирование и оригинальную методику азигопортального разобщения.

Результаты. Высокие показатели MELD, выраженная печеночная энцефалопатия, тромбоз воротной вены, высокая степень варикозного расширения вен, рецидивирование кровотечений существенно влияют на смертность больных циррозом печени. Монотерапия неселективными β-блокаторами и их нерациональное  использование оказывают негативное влияние на результаты лечения. Совместное  использование медикаментозной терапии и методов хирургической остановки и профилактики кровотечений из ВРВП сокращает число рецидивов, увеличивает время жизни больных до двух лет и более, что позволяет перейти к следующему этапу лечения цирроза – трансплантации печени.

Заключение. Вероятность рецидива кровотечения из ВРВП возрастает у пациентов, в отношении которых прослеживается пассивная хирургическая тактика. При наличии у больного более одного эпизода кровотечения в качестве операции выбора должно быть рассмотрено азигопортальное разобщение. Своевременные и адекватные  лечебные мероприятия, клиникодиагностический мониторинг обеспечивают снижение  смертности больных в листе ожидания. 

1. Karatzas A, Konstantakis C, Aggeletopoulou I, Kalogeropoulou C, Thomopoulos K, Triantos C. Νon-invasive screening for esophageal varices in patients with liver cirrhosis. Ann Gastroenterol. 2018; 31 (3): 305–314. https://doi.org/10.20524/aog.2018.0241.

2. Korean Association for the Study of the Liver (KASL). KASL clinical practice guidelines for liver cirrhosis: Varices, hepatic encephalopathy, and related complications. Clin Mol Hepatol. 2020; 26 (2): 83–127. https://doi.org/10.3350/cmh.2019.0010n.

3. Biecker E. Gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients with portal hypertension. ISRN Hepatol. 2013; 2013: 541836. Published 2013 Jul 22. https://doi.org/10.1155/2013/541836.

4. Mallet M, Rudler M, Thabut D. Variceal bleeding in cirrhotic patients. Gastroenterol Rep (Oxf). 2017; 5 (3): 185–192. doi: 10.1093/gastro/gox024.

5. Маломуж ОИ, Кpель ПЕ, Готье СВ, Циpульникова ОМ и др. Прогноз у больных с хроническими заболеваниями печени при определении показаний к оpтотопической трансплантации печени. Терапевтический архив. 2009; 81 (2): 45–49.

6. Seo YS. Prevention and management of gastroesophageal varices. Clin Mol Hepatol. 2018; 24 (1): 20–42. https://doi.org/10.3350/cmh.2017.0064.

7. Boregowda U, Umapathy C, Halim N et al. Update on the management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2019; 10 (1): 1–21. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v10.i1.1.

8. Онницев ИЕ, Бугаев СА, Ивануса СЯ и др. Профилактика рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Казанский мед. ж. 2019; 100 (2): 333–339. https://doi.org/10.17816/KMJ2019-333.

9. Zanetto A, Garcia-Tsao G. Management of acute variceal hemorrhage. F1000Res. 2019; 8: F1000 Faculty Rev-966. Published 2019 Jun 25. https://doi.org/10.12688/f1000research.18807.1.

10. Yang L, Yuan LJ, Dong R et al. Two surgical procedures for esophagogastric variceal bleeding in patients with portal hypertension. World J Gastroenterol. 2013; 19 (48): 9418–9424. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i48.9418.

11. Coelho FF, Perini MV, Kruger JA et al. Management of variceal hemorrhage: current concepts. Arq Bras Cir Dig. 2014; 27 (2): 138–144. https://doi.org/10.1590/s0102-67202014000200011.

12. EASL Clinical Practice Guidelines: Liver transplantation. J Hepatol. 2016 Feb; 64 (2): 433–485. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2015.10.006.

13. Toniutto P, Zanetto A, Ferrarese A et al. Current challenges and future directions for liver transplantation. Liver Int. 2017; 37 (3): 317–327. https://doi.org/10.1111/liv.13255.

14. Samuel D, Coilly A. Management of patients with liver diseases on the waiting list for transplantation: a major impact to the success of liver transplantation. BMC Med. 2018; 16 (1): 113. Published 2018 Aug 1. https://doi.org/10.1186/s12916-018-1110-y.

15. Коробка ВЛ, Шаповалов АМ, Данильчук ОЯ, Коробка РВ. Способ хирургического лечения и профилактики рецидива кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и кардиального отдела желудка. Патент на изобретение RU 2412657 C1, 27.02.2011. Заявка № 2009128518/14 от 23.07.2009.