УСПЕШНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ВЕНО-АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ПРИ КРИЗЕ ОСТРОГО ГУМОРАЛЬНОГО ОТТОРЖЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Введение. Гуморальное, или антителообусловленное, отторжение сердечного трансплантата (АООСТ), являющееся одним из грозных осложнений раннего и отдаленного периодов после трансплантации сердца (ТС), развивается у 4–15% реципиентов и характеризуется высокой летальностью (около 55%). При неэффективности медикаментозных методов коррекции дисфункции пересаженного сердца при АООСТ показано применение механической поддержки кровообращения (МПК). Целью являлось представление собственного успешного опыта применения периферической вено-артериальной ЭКМО (ВА ЭКМО) у реципиентки сердца с АООСТ, сопровождавшимся развитием кардиогенного шока. Материалы и методы. Пациентке К. 60 лет в связи с дилатационной кардиомиопатией была выполнена трансплантация сердца (ТС). Ранний период после ТС протекал без особенностей. Реципиентка сердца была переведена из ОРИТ на 4-е послеоперационные (п/о) сутки. По результатам 1-й эндомиокардиальной биопсии (4-е п/о сутки) отторжение сердечного трансплантата отсутствовало. На 11-е п/о сутки отмечено развитие ОСН, что потребовало повторного перевода в ОРИТ. Параметры инвазивного исследования центральной гемодинамики на фоне введения допамина (15 мкг/кг/мин) и адреналина (110 нг/кг/мин): АД – 78/49/38 мм рт. ст., ЧСС – 111 уд./мин, давление правого предсердия (ДПП) – 20 мм рт. ст., давление легочной артерии (ДЛА) – 45/32/22 мм рт. ст., заклинивающее давление легочной артерии (ЗДЛА) – 25 мм рт. ст., СИ – 1,5 л/мин/м2. Выявили резкое ухудшение систолической функции левого желудочка (снижение ФИ с 64 до 25%), увеличение толщины МЖП (1,7 см), задней стенки левого желудочка (1,4 см) и толщины стенки правого желудочка (0,8 см), митральную регургитацию 2–3-й ст. Повторная эндомиокардиальная биопсия выявила АООСТ. Результаты. На фоне механической поддержки кровообращение методом периферической ВА ЭКМО отмечено быстрое улучшение системной гемодинамики, регресс метаболических нарушений. На фоне ВА ЭКМО и проводимых лечебных мероприятий наступила стойкая стабилизация системной гемодинамики: АД – 133/81/54 мм рт. ст., ДПП – 5 мм рт. ст., ДЛА – 31/21/12 мм рт. ст., ЗДЛА –12 мм рт. ст., СИ – 3,4 л/мин/м2, ЧСС – 85 уд/мин в отсутствие потребности в кардиотонической поддержке. Улучшению гемодинамических показателей сопутствовало увеличение ФИ левого желудочка до 53% и уменьшение толщины МЖП и задней стенки левого желудочка до 1,3 см. Контрольная эндомиокардиальная биопсия продемонстрировала регресс гистопатологических проявлений антителоопосредованного отторжения сердечного трансплантата. Через 2 суток после окончания применения ВА ЭКМО больная была переведена из ОРИТ, а на 26-е (или 44-е после ТС) сутки выписана из стационара в стабильном состоянии. Заключение. Периферическая ВА ЭКМО обеспечивает гарантированное поддержание системного кровообращения и газообмена у реципиентов сердца с выраженными расстройствами гемодинамики, возникшими на фоне острого криза отторжения клеточной или антитело-обусловленной этиологии. 

1. Белецкая ЛВ, Куприянова АГ. Антителоопосредованное (гуморальное) отторжение аллотрансплантата сердца в клинике: Очерки клинической трансплантологии / Под ред. СВ. Готье. М.–Тверь: Триада, 2009: 285–325. Beletskaya LV, Kupriyanova AG. Antitelooposredovannoe (gumoralnoe) ottorzhenie allotransplantata serdtsa v klinike: Ocherki klinicheskoy transplantologii / Pod red. SV Gotie. M.–Tver: Triada, 2009: 285–325.

2. Шумаков ВИ, Хубутия МШ, Белецкая ЛВ. Отторжение гуморального типа при аллотрансплантации сердца. Тверь: Триада, 2003. Shumakov VI, Hubutiya MSh, Beletskaya LV. Ottorzhenie gumoralnogo tipa pri allotransplantatsii serdtsa. Tver: Triada, 2003.

3. Hsu CY., Chi NH, Chou NK, Shun CT, Chen YS, Huang SC et al. Antibody-mediated rejection after orthotopic heart transplantation: a 9-year single-institution experience. Transplant. Proc. 2014; 46 (3): 925–928.

4. Hammond EH, Yowell RL, Nunoda S, Menlove RL, Renlund DG, Bristow MR et al. Vascular (humoral) rejection in heart transplantation: pathologic observations and clinical implications. J. Heart. Transplant. 1989; 8: 430–443.

5. Michaels PJ., Espejo ML, Kobashigawa J, Alejos JC., Burch C, Takemoto S et al. Humoral rejection in cardiac transplantation: risk factors, hemodynamic consequences and relationship to transplant coronary artery disease. J. Heart. Lung Transplant. 2003; 22: 58–69.

6. Caceres M, Czer LSC, Esmailian F, Luthringer D, Ramzy D, Moriguchi J. Staged approach to mechanical circulatory support. Tex. Heart. Inst. J. 2013; 40: 596– 599.

7. Готье СВ, Попцов ВН, Спирина ЕА. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в кардиохирургии и трансплантологии. М.–Тверь: Триада, 2013: 116–123; 138–160. Gotie SV, Poptsov VN, Spirina EA. Ekstrakorporalnaya membrannaya oksigenatsiya v kardiohirurgii i transplantologii. M.–Tver': Triada, 2013: 116–123; 138–160.

8. Попцов ВН, Спирина ЕА, Саитгареев РШ, Шумаков ДВ, Захаревич ВМ, Слободяник ВВ и др. Периферическая вено-артериальная мембранная оксигенация как метод механической поддержки кровообращения перед трансплантацией сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2013; 15 (2): 23–35. Poptsov VN, Spirina EA, Saitgareev RSh, Shumakov DV, Zaharevich VM, Slobodyanik VV et al. Perifericheskaya veno-arterialnaya membrannaya oksigenatsiya kak metod mehanicheskoy podderzhki krovoobrascheniya pered transplantatsiey serdtsa. Vestnik transplantologii i iskusstvennyh organov. 2013; 15 (2): 23–35.

9. Morales DL, Braud BE, Price JF, Dreyer WJ, Denfield SW, Clunie SK. Use of mechanical circulatory support in pediatric patients with acute cardiac graft rejection. ASAIO J. 2007; 53: 701–705.

10. Lund LH, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Dipchand AI еt al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtienth Official Adult Heart Transplant Report – 2013. J. Heart. Lung. Transplant. 2013; 32: 951–965.

11. Mills RM, Naftel DC, Kirklin JK, Van Bakel AB, Jaski BE, Massin EK et al. Heart transplant rejection with hemodynamic compromise: a multiinstitutional study of the role endomyocardial cellular infiltrate. J. Heart. Lung. Transplant. 1997; 16: 813–821.

12. Chin C. Cardiac antibody-mediated rejection. Pediatr Transplant. 2012; 16: 404–412.

13. Reed EF, Demetries AJ, Hammond E, Itescu S et al. Acute antibody-mediated rejection of cardiac transplants. J. Heart. Lung Transplant. 2006; 25: 153–159.

14. Keren A, Hayes HM, O’driscoll G. late humoral rejection in a cardiac transplant recipient treated with the anti-CD 20 monoclonal antibody rituximab. Transplant. Proceeding. 2006; 38: 1520–1522.

15. Kobashigawa J, Crespo-Leiro MG, Ensminger SM et al. Report from a consensus conference on antibody-mediated rejection in heart transplantation. J. Heart. Lung Transplant. 2011; 30: 252–269.

16. Berry GJ, Burke MM, Andersen C et al. The 2013 ISHLT Working Formulation for the standardization of nomenclature in the pathologic diagnosis of antibody-mediated rejection in heart transplantation. J. Heart. Lung Transplant. 2013; 32: 1147–1162.

17. Saito S, Matsumiya G, Fukushima N, Sakaguchi T, Fujita T, Ueno T et al. Successful treatment of cardiogenic shock caused by humoral cardiac allograft rejection. Circ. J. 2009; 73: 970–973.

18. Almuti K, Haythe J, Dwyes E, Itescu S, Burke E, Green P et al. The changing pattern of humoral rejection in cardiac transplant recipients. Transplantation. 2007; 84: 498–503.

19. Fishbein MC, Kobashigawa J. Biopsy-negative cardiac transplant rejection: etiology, diagnosis and therapy. Curr. Opin. Cardiol. 2004; 19: 166–169.

20. Joyce D, Southard R, Torre-Amione G, Noon G, Land G, Loebe M. Impact of left ventricular assist device (LVAD)-mediated humoral sensitization on post-transplant outcomes. J. Heart. Lung Transplant. 2005; 24: 2054–2059.

21. Baran D, Gass A, Galin I еt al. Lack of sensitization and equivalent post-transplant outcomes with the Novacor left ventricular assist device. J. Heart. Lung Transplant. 2005; 24: 1886–1890.

22. Colvin R, Smith R. Antibody-mediated organ-allograft rejection. Nat. Rev. Immunol. 2005; 10: 807–817.

23. Liets K, John R, Kocher A et al. Incresead prevalence of autoimmune phenomena and greater risk for alloreactivity in female heart transplant recipients. Circulation. 2001; 104 (1): I177–I183.

24. Brunner-La Rocca HP, Schneider J, Kunzli A, Turina M, Kiowski W. Cardiac allograft rejection late after transplantation is a risk factor for graft coronary artery disease. Transplantation. 1998; 65: 538–543.

25. Taylor DO, Yowell RL, kfoury AG, Hammond EH, Renlund DG. Allograft coronary artery disease clinical correlations with circulating anti-HLA antibodies and the immunohistopathologic pattern of vascular rejection. J. Heart. Lung Transplant. 2000; 19: 518–552.

26. Tambur AR, Pamboukian SV, Constanzo MR et al. The presence of HLA-directed antibodies after heart transplantation is associated with poor allograft outcome. Transplantation. 2005; 80: 1019–1025.

27. Grauhan O, Knosalla C, Ewert R et al. Plasmapheresis and cyclophosphamide in the treatment of humoral rejection after heart transplantation. J. Heart. Lung Transplant. 2001; 20: 316–321.

28. Kaczmarek I, Deutsh MA, Sadoni S et al. Successful management of antibody-mediated cardiac allograft rejection with combined immunoadsorption and antiCD20 monoclonal antibody treatment: case report and literature review. J. Heart. Lung Transplant. 2007; 26: 511–517.

29. Arafa O, Fiane AE, Svennevig JL, Geiran OR. Mechanical circulatory support of heart transplant patients. Transplant. Proc. 2001; 33: 1603–1604.

30. Costello JM, Pahl E. Prevention and treatment of severe hemodynamic compromise in pediatric heart transplant patients. Paediatr. Drugs. 2002; 4: 705–715.

31. Buja LM. Acute pump failure of the transplanted heart. Texas Heart. Institute J. 2013; 40: 600–601.

32. Kar B, Sukhdeep SB, Shan NR, Loylka P. Percutaneous circulatory support in cardiogenic shock. Circulation. 2012; 125: 1809–1817.

33. Valez-Martinez M, Rao K, Warner J et al. Successful use of the TandemHeart Ventricular Assist Device as a bridge to recovery for acute cellular rejection in cardiac transplant patient. Transplant. Proceeding. 2011; 43: 3882–3884.

34. Santise G, Panarello G, Ruperto C et al. Extracorporeal membrane oxygenation for graft failure after heart transplantation: a multidisciplinary approach to maximize weaning rate. Int. J. Artif. Organs. 2014; 37: 706–714.

35. Yang F, Jia ZS, Xing JL et al. Effects of intra-aortic balloon pump on cerebral blood flow during peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support. J. Transl. Med. 2014; 12: 106. doi: 10.1186/14795876-12-106.

36. Cheng JM, Den Uil CA, Hoeks SE et al. Percutaneous left ventricular assist devices vs. intra-aortic balloon pump counterpulsation for treatment of cardiogenic shock: a meta-analysis of controlled trials. Eur. Heart. J. 2009; 30: 2102–2108.

37. Beyer AT, Hui PY, Hauesslein E. The Impella 2.5 l for percutaneous mechanical circulatory support in severe humoral allograft rejection. J. Invasiv. Cardiol. 2010; 22: E37–39.

38. Samoukovic G, Al-Atassi T, Rosu C, Giannetti N, Cecere R. Successful treatment of heart failure due to acute transplant rejection with the Impella LP 5.0. Ann. Thorac. Surg. 2009; 88: 271–273.

39. Kavarana MN, Sinha P, Naka Y, Oz MC, Edwards NM. Mechanical support for the failing cardiac allograft: a single-center experience. J. Heart. Lung Transplant. 2003; 22: 542–547.

40. Rajagopal V, Steahr G, Wilmer CI, Raval NY. A novel percutaneous mechanical biventricular bridge to recovery in severe cardiac allograft rejection. J. Heart. Lung Transplant. 2010; 29: 93–95.