Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с эмболизацией желудочных вен при циррозе печени

Цель: определить предикторы и риск развития повторных кровотечений после имплантации TIPS в сочетании с селективной эмболизацией желудочных вен у больных с декомпенсированным циррозом, ожидающих трансплантацию печени.

Материалы и методы. Проведено сравнительное ретроспективное исследование у 54 пациентов, находившихся в листе ожидания трансплантации печени в период с 2017-го по 2023 г., перенесших повторные кровотечения из варикозных вен пищевода после проведения вторичной профилактики кровотечений до включения в исследование. Проведен анализ демографических, клинических и лабораторных показателей, клинических индексов, печеночной энцефалопатии, выраженности асцита, степени варикозных узлов, манометрического исследования до и после имплантации TIPS с эмболизацией желудочных вен, с расчетом градиента портального давления у больных с повторными кровотечениями (n = 16) и без них (n = 38). Методом Каплана–Майера с определением логарифмического критерия (Log-Rank) проведено сравнение пропорций пациентов. Оценку накопленных рисков проводили c помощью одновариантного и многовариантного анализа модели пропорциональных рисков Кокса.

Результаты. В течение 30 недель от даты TIPS в сочетании с эмболизацией желудочных вен у 16 из 54 больных (29,6%) развились повторные кровотечения. Выявлены факторы риска: показатели возраста, концентраций гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, креатинина, степени асцита, среднего значения уровня градиента портального давления после имплантации TIPS. Установлено, что пропорция пациентов без кровотечений была значимо большей у больных с величиной градиента портального давления ≤10 мм рт. ст., чем при величине этого показателя >10 мм рт. ст. (Log Rank = 0,029). Определены независимые предикторы повторных кровотечений: выраженность асцита, тромбоз шунта, показатель градиента портального давления после имплантации TIPS, показатель градиента портального давления после имплантации TIPS <30% от базального уровня. Показано, что риск развития повторных кровотечений при градиенте портального давления >10 мм рт. ст. прогрессивно нарастает и достигает максимальных значений (HR = 1,713) у пациентов, подвергшихся TIPS в сочетании с эмболизацией желудочных вен в сроки от 32 до 40 недель от времени операции, в то время как при градиенте портального давления ≤10 мм рт. ст. он отсутствует.

1. Bezjak M, Stresec I, Kocman B, Jadrijević S, Filipec Kanizaj T, Antonijević M et al. Influence of donor age on liver transplantation outcomes: A multivariate analysis and comparative study. World J Gastrointest Surg. 2024 Feb 27; 16 (2): 331–344. doi: 10.4240/wjgs.v16.i2.331.

2. Готье СВ, Хомяков СМ. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2022 году. XV сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2023; 25 (3): 8–30. doi: 10.15825/1995-1191-2023-3-8-30.

3. D’Amico G, Zipprich A, Villanueva C, Sordà JA, Morillas RM, Garcovich M et al. Further decompensation in cirrhosis: Results of a large multicenter cohort study supporting Baveno VII statements. Hepatology. 2024 Apr 1; 79 (4): 869–881. doi: 10.1097/HEP.0000000000000652.

4. Wong R, Buckholz A, Hajifathalian K, Ng C, Sholle E, Ghosh G et al. Liver Severity Score-Based Modeling to Predict Six-Week Mortality Risk Among Hospitalized Cirrhosis Patients With Upper Gastrointestinal Bleeding. J Clin Exp Hepatol. 2024 Jan-Feb; 14 (1): 101255. doi: 10.1016/j.jceh.2023.07.402.

5. Hunter SS, Hamdy S. Predictors of early re-bleeding and mortality after acute variceal haemorrhage. Arab J Gastroenterol. 2013 Jun; 14 (2): 63–67. doi: 10.1016/j.ajg.2013.05.001.

6. Yaru H, Mei Z, Kaixin L, Ruyue C, Mingshu L. Predictive factors for re-bleeding of esophageal varices in hospitalized patients. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2022 Feb 28; 68 (2): 183–188. doi: 10.14715/cmb/2022.68.2.26.

7. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C. Baveno VII Faculty. Baveno VII – Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022; 76 (4): 959–974. PMID: 35120736. doi: 10.1016/j.jhep.2021.12.022.

8. Zhao L, Tie J, Wang G, Li Z, Xu J, Zhuge Y et al. Efficacy of TIPS plus extrahepatic collateral embolisation in real-world data: a validation study. BMJ Open Gastroenterol. 2024 Feb 23; 11 (1): e001310. doi: 10.1136/bmjgast-2023-001310.

9. Bosch J. Small diameter shunts should lead to safe expansion of the use of TIPS. J Hepatol. 2021 Jan; 74 (1): 230–234. doi: 10.1016/j.jhep.2020.09.018.

10. Xia Y, Tie J, Wang G, Zhuge Y, Wu H, Xue H et al. Individualized portal pressure gradient threshold based on liver function categories in preventing rebleeding after TIPS. Hepatol Int. 2023 Aug; 17 (4): 967–978. doi: 10.1007/s12072-023-10489-x.

11. Boike JR, Thornburg BG, Asrani SK, Fallon MB, Fortune BE, Izzy MJ et al. Advancing Liver Therapeutic Approaches (ALTA) Consortium. North American PracticeBased Recommendations for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts in Portal Hypertension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug; 20 (8): 1636–1662.e36. doi: 10.1016/j.cgh.2021.07.018.

12. Tripathi D, Stanley AJ, Hayes PC, Travis S, Armstrong MJ, Tsochatzis EA et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in the management of portal hypertension. Gut. 2020 Jul; 69 (7): 1173–1192. doi: 10.1136/gutjnl-2019-320221.

13. Allaire M, Walter A, Sutter O, Nahon P, Ganne-Carrié N, Amathieu R, Nault JC. TIPS for management of portalhypertension-related complications in patients with cirrhosis. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2020 Jun; 44 (3): 249–263. doi: 10.1016/j.clinre.2019.09.003.

14. Zhao L, Wu Q, Li Q, Chen A, Xia Y, Sun X et al. TIPSS plus extrahepatic collateral embolisation may decrease variceal rebleeding and post-TIPSS hepatic encephalopathy. Gut. 2024 Jun 6; 73 (7): 1224–1226. doi: 10.1136/gutjnl-2023-330255.

15. Casado M, Bosch J, García-Pagán JC, Bru C, Bañares R, Bandi JC et al. Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology. 1998 Jun; 114 (6): 1296–1303. doi: 10.1016/s0016-5085(98)70436-6.

16. Rössle M, Siegerstetter V, Olschewski M, Ochs A, Berger E, Haag K. How much reduction in portal pressure is necessary to prevent variceal rebleeding? A longitudinal study in 225 patients with transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Am J Gastroenterol. 2001 Dec; 96 (12): 3379–3383. doi: 10.1111/j.1572-0241.2001.05340.x.

17. La Mura V, Abraldes JG, Berzigotti A, Erice E, FloresArroyo A, García-Pagán JC, Bosch J. Right atrial pressure is not adequate to calculate portal pressure gradient in cirrhosis: a clinical-hemodynamic correlation study. Hepatology. 2010 Jun; 51 (6): 2108–2116. doi: 10.1002/hep.23612.

18. Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, Conn HO, Garcia-Tsao G, Navasa M et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 1990 Nov; 99 (5): 1401–1407. doi: 10.1016/0016-5085(90)91168-6.

19. Schindler P, Heinzow H, Trebicka J, Wildgruber M. Shunt-Induced Hepatic Encephalopathy in TIPS: Current Approaches and Clinical Challenges. J Clin Med. 2020 Nov 23; 9 (11): 3784. doi: 10.3390/jcm9113784.

20. Li W, Duan Y, Liu Z, Lu X, She J, Qing J, Zhang C. Clinical value of hemodynamic changes in diagnosis of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Scand J Gastroenterol. 2022 Jan 29: 1–6. doi: 10.1080/00365521.2022.2029938.

21. Wang X, Luo X, Yang L. Achieving an effective pressure reduction after TIPS: The need for a new target. J Hepatol. 2021 Jul; 75 (1): 246–248. doi: 10.1016/j.jhep.2021.02.010.

22. De Franchis R. Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015; 63: 743–752. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

23. Варикозное расширение вен пищевода. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации. https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-russian-2014.pdf.

24. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003; 38 (1): 258–266. doi: 10.1053/jhep.2003.50315.

25. Gantzel RH, Aagaard NK, Vilstrup H, Watson H, Grønbaek H, Jepsen P. Development and validation of the Cirrhotic Ascites Severity model-A patient-reported outcome-based model to predict 1-year mortality. Hepatol Commun. 2022 Nov; 6 (11): 3175–3185. doi: 10.1002/hep4.2065.

26. American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. 2014 Sep; 61 (3): 642–659. doi: 10.1016/j.jhep.2014.05.042. Erratum in: J Hepatol. 2015 Oct; 63 (4): 1055.

27. DeMers D, Wachs D. Physiology, Mean Arterial Pressure. [Updated 2023 Apr 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538226.

28. Хубутия МШ, Восканян СЭ, Сюткин ВЕ, Чуланов ВП, Новрузбеков МС, Пасечников ВД, Коробка ВЛ, Руммо ОО, Бессонова ЕН, Багненко СФ, Абдулганиева ДИ. Рекомендации по профилактике и лечению инфекций вирусами гепатита В и С у больных, находящихся в листе ожидания трансплантации печени, и реципиентов печени. Трансплантология. 2020; 12 (3): 231–244. doi: 10.23873/2074-0506-2020-12-3-231-244.

29. Шарашова ЕЕ, Холматова КК, Горбатова МА, Гржибовский АМ. Применение регрессии Кокса в здравоохранении с использованием пакета статистических программ SPSS. Наука и здравоохранение. 2017; 6: 5–27.

30. Hosmer JR. DW, Lemeshow S, May S. Applied Survival Analysis: Regression Modeling of Time-to-Event Data, Second Edition. New York: John Wiley & Sons, 2008. doi: 10.1002/doi. 9780470258019.fmatter.

31. Jaber F, Beran A, Alsakarneh S, Ahmed K, Abdallah M, Elfert K et al. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt With or Without Gastroesophageal Variceal Embolization for the Prevention of Variceal Rebleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology Res. 2023 Apr; 16 (2): 68–78. doi: 10.14740/gr1618.

32. Xiao T, Chen L, Chen W, Xu B, Long Q, Li R et al. Comparison of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) alone versus TIPS combined with embolotherapy in advanced cirrhosis: a retrospective study. J Clin Gastroenterol. 2011 Aug; 45 (7): 643–650. doi: 10.1097/MCG.0b013e318203dfb3.

33. Calame P, Rostam M, d’Alteroche L, Malakhia A, Cervoni JP, Weil D et al. LVGE-TIPS Group. Left gastric vein embolization during TIPS placement for acute variceal bleeding has no effect on bleeding recurrence: Results of a multicenter study. Diagn Interv Imaging. 2023 May; 104 (5): 248–257. doi: 10.1016/j.diii.2023.01.005.

34. Lv Y, Chen H, Luo B, Bai W, Li K, Wang Z et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt with or without gastro-oesophageal variceal embolisation for the prevention of variceal rebleeding: a randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug; 7 (8): 736– 746. Erratum in: Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022 Aug; 7 (8): 704. doi: 10.1016/S2468-1253(22)00087-5.

35. Jahangiri Y, Kerrigan T, Li L, Prosser D, Brar A, Righetti J et al. Risk factors for stent graft thrombosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation. Cardiovasc Diagn Ther. 2017 Dec; 7 (Suppl 3): S150– S158. doi: 10.21037/cdt.2017.10.03.

36. RosenqvistK, Sheikhi R,Nyman R, Rorsman F, Sangfelt P, Ebeling Barbier C. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt treatment of variceal bleeding in an unselected patient population. Scand J Gastroenterol. 2018 Jan; 53 (1): 70–75. doi: 10.1080/00365521.2017.1386795.

37. Wan YM, Li YH, Xu Y, Wu HM, Li YC, Wu XN, Yang JH. Predictors of Shunt Dysfunction and Overall Survival in Patients with Variceal Bleeding Treated with Transjugular Portosystemic Shunt Creation Using the Fluency Stent Graft. Acad Radiol. 2018 Jul; 25 (7): 925–934. doi: 10.1016/j.acra.2017.11.020.

38. Liu C, Shao R, Wang S, Wang G, Wang L, Zhang M et al. The Presence of Ascites Affects the Predictive Value of HVPG on Early Rebleeding in Patients with Cirrhosis. Gastroenterol Res Pract. 2020 Nov 24; 2020: 1329857. doi: 10.1155/2020/1329857.

39. Biecker E, Roth F, Heller J, Schild HH, Sauerbruch T, Schepke M. Prognostic role of the initial portal pressure gradient reduction after TIPS in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007 Oct; 19 (10): 846– 852. doi: 10.1097/MEG.0b013e3282eeb488.