Повторные вмешательства после операции Росса: причины, технические подходы, непосредственные результаты

Введение. Повторные операции после протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция Росса) могут быть связаны с дисфункцией неоаортального, неолегочного или обоих оперированных клапанов. Поздняя дисфункция, кроме инфекционного эндокардита, связана с исходной патологией, техническими ошибками и неподходящими материалами для замещения легочного ствола. Повторные операции технически сложны, а тактические подходы окончательно не сформулированы. Цель: анализ повторных вмешательств у больных после операции Росса, технические подходы и непосредственные результаты. Материал и методы. В период 2001-2019 гг. реоперированы 14 пациентов в сроки от 2 дней до 21 года после первичной операции Росса. Показанием к реоперации в раннем послеоперационном периоде явились ранний протезный эндокардит (2) и технические ошибки (1). Причинами реопераций в позднем периоде явились недостаточность неоаортального клапана (7), в том числе - с дисфункцией легочного клапана (2), дегенерация легочного клапана (2), протезный эндокардит клапана легочной артерии (1), эндокардит аортального, легочного и митрального клапанов (1). В соответствии с объемом поражения выполнены: репротезирование аортального клапана (3), репротезирование восходящей аорты (6), в том числе с заменой клапана/ствола легочной артерии (8), стентирование легочного ствола (2). Результаты. Госпитальная летальность составила 7,1%. Один пациент умер от раннего эндокардита после первичной операции. Остальные пациенты перенесли неосложненный послеоперационный период. Микроскопическое исследование неоаорты выявило фрагментацию эластических волокон и перестройку гистоархитектоники ткани. В легочной позиции аортальный аллографт и бескаркасный ксенографт имели тяжелый кальциноз и стенозирование клапана. Выводы. Причинами повторных вмешательств после операции Росса могут быть дисфункция (недостаточность) неоаортального клапана, связанная с пролапсом створок и дилатацией корня аорты. Второй причиной реопераций является дисфункция клапанного трансплантата в позиции легочного ствола. Плановые повторные операции на неоаортальном корне и/или легочном трансплантате, несмотря на большой объем, могут выполняться с низкой летальностью и частотой осложнений. Имплантация аортальных аллографтов и ксенографтов для реконструкции ВОПЖ неоправданна по причине развития их более ранней и тяжелой дисфункции по сравнению с легочным аллографтом.

1. Tanaka H, Okita Y, Kasegawa H, Takamoto S, Tabayashi K, Yagihara T et al. The fate of bioprostheses in middle-aged patients: the Japanese experience. J Heart Valve Dis. 2010; 19 (5): 561-567.

2. Chan V, Malas T, Lapierre H, Boodhwani M, Lam BK, Rubens FD et al. Reoperation of left heart valve bioprostheses according to age at implantation. Circulation. 2011; 124 (11 Suppl): 75-80. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.011973.

3. Klieverik LM, Noorlander M, Takkenberg JJ, Kappetein AP, Bekkers JA, van Herwerden LA et al. Outcome after aortic valve replacement in young adults: is patient profile more important than prosthesis type? J Heart Valve Dis. 2006; 15 (4): 479-487.

4. Andreas M, Wiedemann D, Seebacher G, Rath C, Aref T, Rosenhek R et al. The Ross procedure offers excellent survival compared with mechanical aortic valve replacement in a real-world setting. Eur J Cardiothorac Surg. 2014; 46 (3): 409-414. doi: 10.1093/ejcts/ezt663.

5. Brown JW, Patel PM, Ivy Lin JH, Habib AS, Rodefeld MD, Turrentine MW. Ross Versus Non-Ross Aortic Valve Replacement in Children: A 22-Year Single Institution Comparison of Outcomes. Ann Thorac Surg. 2016; 101 (5): 1804-1810. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.12.076.

6. Etnel JR, Elmont LC, Ertekin E, Mokhles MM, Heuvelman HJ, Roos-Hesselink JW et al. Outcome after aortic valve replacement in children: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016: 151 (1): 143-152. e1-3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.09.083.

7. Elkins RC, Thompson DM, Lane MM, Elkins CC, Peyton MD. Ross operation: 16-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008; 136 (3): 623-630. e1-5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2008.02.080.

8. Aicher D, Holz A, Feldner S, Kollner V, Schafers HJ. Quality of life after aortic valve surgery: replacement versus reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 142 (2): 19-24. doi: 10.1016/j.jtcvs.2011.02.006.

9. Караськов АМ, Богачев-Прокофьев АВ, Ленько ЕВ, Демин ИИ. Предикторы летальности у взрослых пациентов при операции Росса: анализ 760 операций. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2017; 21 (1): 73-80. doi: 10.21688-1681-3472-2017-1-73-80. (In Russ. English abstrac).

10. Somerville J, Ross D. Homograft replacement of aortic root with reimplantation of coronary arteries. Results after one to five years. Br Heart J. 1982; 47 (5): 473-482. doi: 10.1136/hrt.47.5.473.

11. Nappi F, Fraldi M, Spadaccio C, Carotenuto AR, Montagnani S, Castaldo C et al. Biomechanics drive histological wall remodeling of neoaortic root: A mathematical model to study the expression levels of ki 67, metalloprotease, and apoptosis transition. J Biomed Mater Res A. 2016; 104: 2785-2793. doi: 10.1002/jbm.a.35820.

12. Mookhoek A, Krishnan K, Chitsaz S, Kuang H, Ge L, Schoof PH et al. Biomechanics of failed pulmonary autografts compared with normal pulmonary roots. Ann Thorac Surg. 2016; 102 (6): 1996-2002. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.05.010.

13. Skillington PD, Mokhles MM, Takkenberg JJ, Larobina M, O'Keefe M, Wynne R et al. The Ross procedure using autologous support of the pulmonary autograft: techniques and late results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149: 46-52. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.068.

14. Carrel T, Kadner A. Long-term clinical and imaging follow-up after reinforced pulmonary autograft Ross procedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2016; 19: 59-62. doi: 10.1053/j.pcsu.2015.11.005.

15. Carr-White GS, Afoke A, Birks EJ, Hughes S, O'Halloran A, Glennen S et al. Aortic root characteristics of human pulmonary autografts. Circulation. 2000. 7; 102 (19 Suppl 3): III15-21.

16. David TE, Woo A, Armstrong S, Maganti M. When is the Ross operation a good option to treat aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg. 2010; 139 (1): 68-73; discussion 73-75. doi: 10.1016/j.jtcvs.2009.09.053.

17. David TE, David C, Woo A, Manlhiot C. The Ross procedure: outcomes at 20 years J Thorac Cardiovasc Surg. 2014. 147 (1): 85-93. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.08.007.

18. Weimar T, Charitos EI, Liebrich M, Roser D, Tzanavaros I, Doll N et al. Quo vadis pulmonary autograft-the ross procedure in its second decade: a single-center experience in 645 patients. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 167-174. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.07.078.

19. Albert JD, Bishop DA, Fullerton DA, Campbell DN, Clarke DR. Conduit reconstruction of the right ventricular outflow tract: lessons learned in a twelve-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993; 106 (2): 228-236.

20. Yankah AC, Alexi-Meskhishvili V, Weng Y, Berger F, Lange P, Hetzer R. Performance of aortic and pulmonary homografts in the right ventricular outflow tract in children. J Heart Valve Dis. 1995; 4 (4): 392-395.

21. Andreas M, Seebacher G, Reida E, Wiedemann D, Pees C, Rosenhek R et al. A single-center experience with the ross procedure over 20 years. Ann Thorac Surg. 2014; 97 (1): 182-188. doi: 10.1016/j.athoracsur.2013.08.020.

22. Bell D, Prabhu S, Betts KS, Chen Y, Radford D, Whight C et al. Long-term performance of homografts versus stented bioprosthetic valves in the pulmonary position in patients aged 10-20 years. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 54 (5): 946-952. doi: 10.1093/ejcts/ezy149.

23. Costa FD, Etnel JR, Charitos EI, Sievers HH, Stierle U, Fornazari D et al. Decellularized Versus Standard Pulmonary Allografts in the Ross Procedure: Propensity-Matched Analysis. Ann Thorac Surg. 2018; 105 (4): 1205-1213. doi: 10.1016/j.athoracsur.2017.09.057.

24. Bibevski S, Ruzmetov M, Fortuna RS, Turrentine MW, Brown JW, Ohye RG. Performance of synergraft decellularized pulmonary allografts compared with standard cryopreserved allografts: results from multiinstitutional data. Ann Thorac Surg. 2017; 103 (3): 869-874. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.07.068.

25. Мацонашвили ТР, Муратов РМ, Бабенко СИ, Сачков АС, Серов РА, Бритиков ДВ. Дегенеративные изменения в ткани аллографта в отдаленный срок после операции. Возможные причины дисфункции и пути удлинения срока службы аллографтов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. 2013; 14 (3): 131.

26. Jassar AS, Bavaria JE, Szeto WY, Moeller PJ, Maniaci J, Milewski RK et al. Graft selection for aortic root replacement in complex active endocarditis: does it matter? Ann Thorac Surg. 2012; 93 (2): 480-487. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.09.074.

27. Kim JB, Ejiofor JI, Yammine M, Camuso JM, Walsh CW, Ando M et al. Are homografts superior to conventional prosthetic valves in the setting of infective endocarditis involving the aortic valve? J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 151 (5): 1239-1246, 1248. e1-2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.12.061.

28. Сулейманов БР, Муратов РМ, Бритиков ДВ, Соболева НН, Титов ДА. Использование алло- и аутографтов (операция Росса) при активном инфекционном эндокардите с деструкцией корня аорты. Анналы хирургии. 2016; 21 (3): 180-186.

29. Федосейкина МИ, Титов ДА, Бритиков ДВ, Бабенко СИ, Муратов РМ. Результаты протезирования корня аорты аортальным аллографтом и легочным аутографтом (операция Росса) при активном инфекционном эндокардите аортального клапана у детей. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2019; 20 (11-12): 986-995. doi: 10.24022/1810-06942019-20-11-12-986-995.

30. Klieverik L, Yacoub M, Edwards S, Bekkers J, Roos-Hesselink J, Kappetein A et al. Surgical treatment of active native aortic valve endocarditis with allografts and mechanical prostheses. Ann Thorac Surg. 2009; 88 (6): 1814-1821. doi: 10.1016/j.athoracsur.2009.08.019.

31. Elgalad A, Arafat A, Elshazly T, Elkahwagy M, Fawzy H, Wahby E et al. Surgery for Active Infective Endocarditis of the Aortic Valve With Infection Extending Beyond the Leaflets. Heart Lung Circ. 2019; 28 (7): 1112-1120. doi: 10.1016/j.hlc.2018.05.200.