J-образная стернотомия в хирургии пороков аортального клапана и восходящей аорты. Непосредственные результаты

Цель: оценить непосредственные результаты хирургического лечения порока аортального клапана и восходящей аорты, выполненного из мини-стернотомии в условиях искусственного кровообращения и кровяной гиперкалиевой кардиоплегии по методике Калафиори в условиях нормотермии с 08.05.2019 по 14.05.2020 гг.

Материалы и методы. В исследование вошло 80 пациентов с изолированным аортальным пороком сердца и комбинированной патологией корня и восходящего отдела аорты с 08.05.2019 г. по 14.05.2020 г. Пациенты были разделены на две группы: в первую группу вошли 30 пациентов, которым было выполнено оперативное вмешательство из верхней срединной J-образной мини-стернотомии, вторую группу составили 50 пациентов, оперированных из стандартной срединной стернотомии. Среди  оперированных 43 (53,7%) пациента мужского пола и 37 (46,3%) – женского, средний  возраст составил 55,1 ± 11,6 года. Всем пациентам до операции были проведены стандартные обследования. Предоперационная оценка не выявила статистически значимых различий между двумя группами.

Результаты. Тридцатидневная летальность во второй группе составила 2% (n = 1) в связи с развившейся острой сердечной недостаточностью на фоне нарушения ритма сердца. Поздняя летальность наблюдалась также во второй группе у одного пациента по причине острого мозгового нарушения кровообращения через месяц после выписки, что соответствует 2% (n = 1). Летальных случаев в первой группе не отмечалось. В первой группе двум пациентам была выполнена конверсия на срединную продольную  стернотомию, что составило 6,7%. В первом наблюдении восстановить ритм неоднократными разрядами дефибриллятора из министернотомного доступа не  представлялось возможным в связи с наличием спаечного процесса в полости перикарда. Во втором случае потребовалось лигирование правой внутренней грудной артерии после прошивания грудины проволочными швами. Время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в первой группе составило 170,9 ± 70,2 минуты, во второй группе – 358,2 ± 169,5 минуты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности наблюдали у 23 пациентов (77%) в первой группе и у 12 (24%) – во второй (р < 0,001). Кровопотеря в интраоперационном периоде в первой группе составила 400 ± 150 мл, во второй – 850 ± 150 мл (p < 0,05). В раннем послеоперационном периоде – 200 ± 150 и 350 ± 150 мл соответственно. Нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии среди всех пациентов в обеих группах не превышало 1 суток. В раннем послеоперационном периоде в использовании инотропной  поддержки в первой группе нуждались 4 пациента (13%), во второй – 27 пациентов (54%) (p < 0,001). Необходимость применения обезболивающих и нестероидных противовоспалительных препаратов в первой группе была в течение 3–4 дней, во второй – 8–10 дней. Госпитальный послеоперационный период в обеих группах варьировал от 10 до 16 суток, в зависимости от тяжести исходного состояния и наличия 
сопутствующих заболеваний и необходимости подбора адекватной дозы  антикоагулянтов. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога по месту жительства. Осложнений воспалительного характера в  области доступа в обеих группах в госпитальном периоде не отмечено. Среди осложнений в среднеотдаленном послеоперационном периоде через два месяца после выписки во второй наблюдали медиастинит. Пациент повторно был госпитализирован, после курса антибактериальной терапии с разрешением медиастинита был выполнен  остеосинтез грудины. 

Заключение. На основе проведенного исследования показано, что данная техника обеспечивает снижение продолжительности ИВЛ, раннюю экстубацию, снижение кровопотери, соотвественно, применение заместительной терапии, стабильность  грудной клетки и лучший косметический эффект. Отметим отсутствие летальности и  стернальных осложнений в группе пациентов с мини-инвазивным доступом.  

1. Cosgrove DM 3rd, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg. 1996; 62: 596–597.

2. Бокерия ЛА, Скопин ИИ, Нарсия БЕ, Седов ИН. Минимально инвазивная хирургия приобретенных пороков сердца. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999; 3: 4–7.

3. Goebel N, Bonte D, Salehi-Gilani S, Nagib R, Ursulescu A, Franke UFW. Minimally Invasive Access Aortic Arch Surgery. Innovations (Phila). 2017 Sep/Oct; 12 (5): 351–355. doi: 10.1097/IM000000000000390.

4. Fenton JR, Doty JR. Minimally invasive aortic valve replacement surgery through lower half sternotomy. J Thorac Dis. 2013 Nov; 5 (Suppl 6): S658–S661. doi: 10.3978/j.iss072-1439.2013.09.22. PMCID: PMC3831833. PMID: 24251024.

5. Klein P, Klop IDG, Kloppenburg GLT, van Putte BP. Planning for minimally invasive aortic valve replacement: key steps for patient assessment. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 53: ii3–ii8. doi: 10.1093/ejcts/ezy086.

6. Young CP, Sinha S, Vohra HA. Outcomes of minimally invasive aortic valve replacement surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2018; 53: ii19–ii23. doi: 10.1093/ejcts/ezy186.

7. Boix-Garibo R, Uzzaman MM, Bapat VN. Review of Minimally Invasive Aortic Valve Surgery. Interventional cardiology (London, England). 2015; 10 (3): 144–148. https://doi.org/10.15420/IC015.10.03.144.

8. Paredes FA, Cánovas SJ, Gil O, García-Fuster R, Hornero F, Vázquez A et al. Minimally Invasive Aortic Valve Surgery. A Safe and Useful Technique Beyond the Cosmetic Benefits. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2013; 66 (9): 695–699. doi: 10.1016/j.re013.02.013.

9. Brown JM, O’Brien SM, Wu C et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137: 82–90.

10. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, Cerillo AG, Gasbarri T, Kallushi E et al. Minimally invasive and conventional aortic valve replacement: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg. 2013; 96 (3): 837–843.

11. Yamada T, Ochiai R, Takeda J, Shin H, Yozu R. Comparison of early postoperative quality of life in minimally invasive versus conventional valve surgery. J Anaesth. 2003; 17 (3): 171–176.

12. Mihaljevic T, Cohn LH, Unic D, Aranki SF, Couper GS, Byrne JG. One thousand minimally invasive valve operations: early and late results. Ann Surg. 2004; 240 (3): 529–534.

13. Gilmanov D, Bevilacqua S, Murzi M, Cerillo AG, Gasbarri T, Kallushi E et al. Minimally invasive and conventional aortic valve replacement: a propensity score analysis. Ann Thorac Surg. 2013; 96 (3): 837–843.

14. Cheng DC, Martin J, Lal A, Diegeler A, Folliguet TA, Nifong LW et al. Minimally invasive versus conventional open mitral valve surgery. A metaanalysis and systematic review. Innovations (Phila). 2011; 6 (2): 84–103.

15. Tabata M, Khalpey Z, Aranki SF et al. Minimal access surgery of ascending and proximal arch of the aorta: a 9-year experience. Ann Thorac Surg. 2007; 84: 67–72.

16. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM et al. Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 137: 670–679.e5.

17. Gilmanov D, Solinas M, Farneti PA et al. Minimally invasive aortic valve replacement: 12-year single center experience. Ann Cardiothorac Surg. 2015; 4: 160–169.

18. Shehada SE, Öztürk Ö, Wottke M et al. Propensity score analysis of outcomes following minimal access versus conventional aortic valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2016; 49 (2): 464–469; discussion 469–470.

19. Чарчян ЭР, Брешенков ДГ, Белов ЮВ. Мини-инвазивный подход в хирургии грудной аорты: опыт одного центра. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019; 12 (6): 522–535. https://doi.org/10.17116/kardio201912061522.

20. Bakir I, Casselman FP, Wellens F, Jeanmart H, De Geest R, Degrieck I et al. Minimally invasive versus standard approach aortic valve replacement: a study in 506 patients. Ann Thorac Surg. 2006; 81 (5): 1599–1604.

21. Белов ЮВ, Степаненко АБ, Генс АП, Бабалян ГВ. Протезирование аортального клапана из мини-доступа. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. М., 1998; 157 (3): 47–49.

22. Чарчян ЭР, Скворцов АА, Панфилов ВА, Белов ЮВ. Хирургические вмешательства на корне и восходящем отделе аорты из мини-доступа. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10 (1): 42–46. doi: 10.17116/kardio201710142-46.

23. Glauber M, Miceli A. Minimally Invasive Aortic Valve Surgery. S. Raja (eds). Cardiac Surgery. Springer, Cham. 2020 Feb; 12: 421–428. https://doi.org/10.1007/978-3-030-24174-2_46.

24. Rayner TA, Harrison S, Rival P, Mahoney DE, Caputo M, Angelini GD et al. Minimally invasive versus conventional surgery of the ascending aorta and root: a systematic review and meta- analysis. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2020 Jan; 57 (Issue 1): 8–17. https://doi.org/10.1093/ejcts/ezz177.