Клинические, иммунологические и этические аспекты выбора реципиента при трансплантации трупных донорских почек

Решение о трансплантации почки конкретному пациенту реализуется посредством двух последовательных решений: о включении пациента в лист ожидания и конкурентном выборе пациента для трансплантации среди нескольких кандидатов. Оба этих решения осуществляются в условиях наличия множества конкурирующих приоритетов и требуют мультидисциплинарного подхода. В статье проводится сравнительный анализ принципов ведения листа ожидания и селекции пары «донор–реципиент» в России, Европе (Eurotransplant) и США (UNOS). Селекция пары «донор–реципиент» реализуется по традиционной иерархической схеме решающих правил. В отличие от Eurotransplant и UNOS в России нет единых стандартов оценки качества донорского органа. Распространенный и в значительной мере неопределенный принцип old for old должен быть гармонично вписан в общую канву распределения донорских почек. Вторым отличием отечественной системы распределения донорских почек является выбор в пользу кандидата с меньшей степенью сенсибилизации. Данный принцип синергично с большой частотой положительной перекрестной пробы в значительной мере снижает доступность трансплантации для высоко сенсибилизированных кандидатов. Качество донорского органа и безусловный приоритет высокосенсибилизированных кандидатов являются концептуальными основополагающими принципами распределения органов в США и Европе. В условиях дефицита донорских почек выбор реципиента всегда носит конкурентный характер. Выбор кандидата может быть основан на пациент-ориентированном (выбор в пользу кандидата, у которого трансплантация в наибольшей степени снизит риск смерти; пример – «экстренный» лист ожидания) или альтернативном – утилитарном подходе (выбор в пользу кандидата с наибольшей прогнозируемой продолжительностью жизни). Однако радикальная приверженность одному из этих подходов неизбежно снижает доступность трансплантации почки для определенной категории пациентов. Для обоснованного выбора реципиента необходимо соотнесение таких факторов, как коморбидность, продолжительность ожидания, возраст, гистосовместимость и качество донорской почки, что позволит добиться зыбкого баланса между утилитарностью и пациент-ориентированностью. Принципы формирования листа ожидания и система эффективного распределения донорских органов иностранных авторитетных организаций не могут быть просто копированы и воспроизведены в России. Необходима их адаптация и валидация для локальной популяции пациентов. Объективные трудности такого анализа диктуют необходимость решения ее в национальном масштабе. Это будет способствовать обеспечению справедливого распределения донорских органов всем нуждающимся пациентам и получение наилучших результатов трансплантаций. Кроме того, это позволит в наиболее полной мере реализовать потенциал донорских органов. Выводы. Конъюнктура трансплантологической и нефрологической помощи в нашей стране постепенно меняется. Это определяет необходимость адаптации и стандартизации подходов к распределению почек, полученных от трупных доноров, для обеспечения равной доступности трансплантации для разных пациентов и наиболее полной реализации их потенциала. Выведение распределения органов из зоны ответственности локальных координационных советов, внедрение единой политики распределения донорских органов и выбора конкретного реципиента позволит снизить субъективность принимаемых решений, и возможно, улучшить результаты трансплантации.

трансплантация почки, лист ожидания, донор, реципиент, коморбидность, гистосовместимость, распределение органов

1. Participants in the International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking Convened by the Transplantation Society and International Society of Nephrology in Istanbul, Turkey, April 30 – May 2, 2008. The declaration of Istanbul on organ trafficking and transplant tourism. Nephrol Dial Transplant. 2008; 23: 3375–3380. doi: 10.1093/ndt/gfn553.

2. Purnell TS, Auguste P, Crews DC, Lamprea-Montealegre J, Olufade T, Greer R et al. Comparison of life participation activities among adults treated by hemodialysis, peritoneal dialysis, and kidney transplantation: a systematic review. Am J Kidney Dis. 2013; 62 (5): 953–973. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.03.022.

3. ERA-EDTA-reg.org [Internet]. European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association (ERA–EDTA) Registry Annual Report 2017. 2018; Available at: https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2017.pdf.

4. USRDS.org [Internet]. United States Renal Data System. 2018 USRDS annual data report. Volume 2 – Endstage Renal Disease (ESRD) in the United States: Chapter 5: Mortality. 2019; Available at: https://www.usrds.org/2018/download/v2_c05_Mortality_18_usrds.pdf.

5. Бикбов БТ, Томилина НА. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998–2013 гг. Отчет по данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Часть первая. Нефрология и диализ. 2015; 17 (3, приложение): 5–111. doi: 10.28996/1680-4422-2017-4suppl-1-95.

6. European Renal Best Practice Transplantation Guideline Development Group. ERBP Guideline on the Management and Evaluation of the Kidney Donor and Recipient. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28 Suppl 2: ii1–71. doi: 10.1093/ndt/gft218.

7. Transpl.ru [Интернет]. Профессиональная ассоциация: Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». Национальные клинические рекомендации: посмертное донорство органов. 2016. Доступно по ссылке: http://transpl.ru/files/rto/possmertnoe_dnorstvo_organov.pdf. Transpl.ru [Internet].

8. Готье СВ, Хомяков СМ. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2017 году. X сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018; 20 (2): 6–28. https://doi.org/10.15825/1995-1191-2018-2-6-28.

9. Ватазин АВ, Зулькарнаев АБ, Степанов ВА. Анализ выживаемости пациентов в листе ожидания трансплантации почки с позиции конкурирующих рисков. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2019; 21 (1): 35–45. doi: 10.15825/1995-1191-2019-1-35-45.

10. Eurotransplant.org [Internet]. Eurotransplant Manual – version 8.0. Chapter 4: Kidney (ETKAS and ESP). 2018; Available at: https://www.eurotransplant.org/cms/mediaobject.php?file=H4+Kidney+March+20191.pdf.

11. Smits JM, Persijn GG, van Houwelingen HC, Claas FH, Frei U. Evaluation of the Eurotransplant Senior Program. The results of the first year. Am J Transplant. 2002; 2 (7): 664–670.

12. Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizii V, Arbogast H, Margreiter R, Fricke L et al. Prospective age-matching in elderly kidney transplant recipients – a 5-year analysis of the Eurotransplant Senior Program. Am J Transplant. 2008; 8 (1): 50–57. doi: 10.1111/j.1600-6143.2007.02014.x.

13. Jay CL, Washburn K, Dean PG, Helmick RA, Pugh JA, Stegall MD. Survival benefit in older patients associated with earlier transplant with high kdpi kidneys. Transplantation. 2017; 101 (4): 867–872. doi: 10.1097/TP.0000000000001405.

14. Oniscu GC, Brown H, Forsythe JL. Impact of cadaveric renal transplantation on survival in patients listed for transplantation. J Am Soc Nephrol. 2005; 16 (6): 1859– 1865. doi: 10.1681/ASN.2004121092.

15. Port FK, Bragg-Gresham JL, Metzger RA, Dykstra DM, Gillespie BW, Young EW. Donor characteristics associated with reduced graft survival: an approach to expanding the pool of kidney donors. Transplantation. 2002; 15; 74 (9): 1281–1286. doi: 10.1097/00007890-200211150-00014.

16. Port FK, Dykstra DM, Merion RM, Wolfe RA. Trends and results for organ donation and transplantation in the United States, 2004. Am J Transplant. 2005; 5 (4 Pt 2): 843–849. doi: 10.1111/j.1600-6135.2005.00831.x.

17. Rosengard BR, Feng S, Alfrey EJ, Zaroff JG, Emond JC, Henry ML et al. Report of the Crystal City meeting to maximize the use of organs recovered from the cadaver donor. Am J Transplant. 2002; 2 (8): 701–711.

18. Stegall MD, Stock PG, Andreoni K, Friedewald JJ, Leichtman AB. Why do we have the kidney allocation system we have today? A history of the 2014 kidney allocation system. Hum Immunol. 2017; 78 (1): 4–8. doi: 10.1016/j.humimm.2016.08.008.

19. Asts.org [Internet]. The OPTN/UNOS Kidney Transplantation Committee. Kidney Allocation Concepts. Request for Information. Issued by: The Organ Procurement and Transplantation Network and United Network for Organ Sharing Kidney Transplantation Committee. Circulated for consideration September 24, 2008 through December 18, 2008. Available from: https://asts.org/docs/defaultsource/optn-unos/proposed-kidney-allocation-conceptsrfi-september-24-2008.pdf?sfvrsn=8.

20. Wolfe RA, McCullough KP, Schaubel DE, Kalbfleisch JD, Murray S, Stegall MD et al. Calculating life years from transplant (LYFT): methods for kidney and kidneypancreas candidates. Am J Transplant. 2008; 8 (4 Pt 2): 997–1011. doi: 10.1111/j.1600-6143.2008.02177.x.

21. Rao PS, Schaubel DE, Guidinger MK, Andreoni KA, Wolfe RA, Merion RM et al. A comprehensive risk quantification score for deceased donor kidneys: the kidney donor risk index. Transplantation. 2009; 27; 88 (2): 231–236. doi: 10.1097/TP.0b013e3181ac620b.

22. Wolfe RA, McCullough KP, Leichtman AB. Predictability of survival models for waiting list and transplant patients: calculating LYFT. Am J Transplant. 2009; 9 (7): 1523–1527. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02708.x.

23. Stock PG. Balancing multiple and conflicting allocation goals: a logical path forward. Am J Transplant. 2009; 9 (7): 1519–1522. doi: 10.1111/j.1600-6143.2009.02715.x.

24. Seoane-Pillado MT, Pita-Fernández S, Valdés-Cañedo F, Seijo-Bestilleiro R, Pértega-Díaz S, Fernández-Rivera C et al. Incidence of cardiovascular events and associated risk factors in kidney transplant patients: a competing risks survival analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2017; 17 (1): 72. doi: 10.1186/s12872-017-0505-6.

25. Glicklich D, Vohra P. Cardiovascular risk assessment before and after kidney transplantation. Cardiol Rev. 2014; 22 (4): 153–162. doi: 10.1097/CRD.0000000000000012.

26. Stoumpos S, Jardine AG, Mark PB. Cardiovascular morbidity and mortality after kidney transplantation. Transpl Int. 2015; 28 (1): 10–21. doi: 10.1111/tri.12413.

27. Di Lullo L, House A, Gorini A, Santoboni A, Russo D, Ronco C. Chronic kidney disease and cardiovascular complications. Heart Fail Rev. 2015; 20 (3): 259–272. doi: 10.1007/s10741-014-9460-9.

28. Chopra B, Sureshkumar KK. Changing organ allocation policy for kidney transplantation in the United States. World J Transplant. 2015; 5 (2): 38–43. doi: 10.5500/wjt.v5.i2.38.

29. OPTN.transplant.hrsa.gov [Internet]. A Guide to Calculating and Interpreting the Kidney Donor Profle Index (KDPI). Updated: May 15, 20192019. Available at: https://optn.transplant.hrsa.gov/media/1512/guide_to_calculating_interpreting_kdpi.pdf.

30. Israni AK, Salkowski N, Gustafson S, Snyder JJ, Friedewald JJ, Formica RN et al. New national allocation policy for deceased donor kidneys in the United States and possible effect on patient outcomes. J Am Soc Nephrol. 2014; 25 (8): 1842–1848. doi: 10.1681/ASN.2013070784.

31. Massie AB, Luo X, Lonze BE, Desai NM, Bingaman AW, Cooper M et al. Early changes in kidney distribution under the new allocation system. J Am Soc Nephrol. 2016; 27 (8): 2495–2501. doi: 10.1681/ASN.2015080934.

32. Wang CJ, Wetmore JB, Israni AK. Old versus new: Progress in reaching the goals of the new kidney allocation system. Hum Immunol. 2017; 78 (1): 9–15. doi: 10.1016/j.humimm.2016.08.007.

33. Transpl.ru [Интернет]. Профессиональная ассоциация: Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество». Национальные клинические рекомендации: трансплантация почки. 2016. Доступно по ссылке: http://transpl.ru/files/rto/transpl_pochki.pdf. Transpl.ru [Internet].

34. Schulte K, Klasen V, Vollmer C, Borzikowsky C, Kunzendorf U, Feldkamp T. Analysis of the eurotransplant kidney allocation algorithm: How should we balance utility and equity? Transplant Proc. 2018; 50 (10): 3010–3016. doi: 10.1016/j.transproceed.2018.08.040.

35. Smits JM, van Houwelingen HC, De Meester J, Persijn GG, Claas FH. Analysis of the renal transplant waiting list: application of a parametric competing risk method. Transplantation. 1998; 15; 66 (9): 1146–1153. doi: 10.1097/00007890-199811150-00006.

36. Bouaoun L, Villar E, Ecochard R, Couchoud C. Excess risk of death increases with time from first dialysis for patients on the waiting list: implications for renal allograft allocation policy. Nephron Clin Pract. 2013; 124 (1–2): 99–105. doi: 10.1159/000355549.

37. OPTN.transplant.hrsa.gov [Internet]. OPTN policies (last updated 10/01/2019). 2019. Available at: https://optn.transplant.hrsa.gov/media/1200/optn_policies.pdf.

38. Bioinformatics.bethematchclinical.org [Internet]. The National Marrow Donor Program Database. Available at https://bioinformatics.bethematchclinical.org/.

39. Allelefrequencies.net [Internet]. The Allele Frequency Net Database. Available at http://www.allelefrequencies.net.

40. Vranic GM, Ma JZ, Keith DS. The role of minority geographic distribution in waiting time for deceased donor kidney transplantation. Am J Transplant. 2014; 14 (11): 2526–2534. doi: 10.1111/ajt.12860.

41. Leffell MS, Cherikh WS, Land G, Zachary AA. Improved definition of human leukocyte antigen frequencies among minorities and applicability to estimates of transplant compatibility. Transplantation. 2007; 83 (7): 964–972.

42. Favoino B, Frugis Caggianelli L, Mininni D, Nitti M, Battaglia M, Ditonno P et al. Rare phenotype and transplantability in cadaveric kidney transplant. Transplant Proc. 2004; 36 (3): 479–480.

43. Piazza A, Ozzella G, Poggi E, Caputo D, Manfreda A, Adorno D. Virtual crossmatch in kidney transplantation. Transplant Proc. 2014; 46 (7): 2195–2198. doi: 10.1016/j.transproceed.2014.07.053.

44. Jackson AM. The Virtual Crossmatch: An Essential Tool for Transplanting Sensitized Patients. Clin Transpl. 2014: 131–136.

45. Duquesnoy RJ. Are we ready for epitope-based HLA matching in clinical organ transplantation? Transplantation. 2017; 101 (8): 1755–1765. doi: 10.1097/TP.0000000000001667.

46. Claas FH, Witvliet MD, Duquesnoy RJ, Persijn GG, Doxiadis II. The acceptable mismatch program as a fast tool for highly sensitized patients awaiting a cadaveric kidney transplantation: short waiting time and excellent graft outcome. Transplantation. 2004; 27; 78 (2): 190– 193. doi: 10.1097/01.tp.0000129260.86766.67.

47. Heidt S, Haasnoot GW, Claas FHJ. How the definition of acceptable antigens and epitope analysis can facilitate transplantation of highly sensitized patients with excellent long-term graft survival. Curr Opin Organ Transplant. 2018; 23 (4): 493–499. doi: 10.1097/MOT.0000000000000545.