Сосудистый доступ и выживаемость пациентов на гемодиализе: особенности причинно-следственной связи

Цель: проанализировать особенности причинно-следственной связи типа сосудистого доступа на момент начала гемодиализа (ГД) и выживаемости пациентов с учетом причины хронической болезни почек (ХБП) и коморбидного фона.

Материалы и методы. В ретроспективный анализ было включено 604 пациента на программном гемодиализе, которые были разделены на три группы: «АВФ» (n = 336) - пациенты, начавшие и продолжившие ГД с использованием АВФ; «ЦВК-АВФ» (n = 152) - пациенты, начавшие ГД с использованием ЦВК с последующей успешной конверсией на АВФ; «ЦВК» (n = 116) - пациенты, начавшие и продолжившие ГД с использованием ЦВК. Пациенты с иными видами конверсий не включались в анализ. Средний период наблюдения с момента начала ГД составил 38 [интерквартильный размах 19; 48] месяцев.

Результаты. Нескорректированная выживаемость через 5 лет в группе «АВФ» была 61% [95% ДИ 51,8; 71,9], в группе «ЦВК-АВФ» - 53,9% [95% ДИ 42,5; 67], в группе «ЦВК» - 31,6% [95% ДИ 21,4; 41,4]. Выживаемость в группе «ЦВК» отличалась от групп «АВФ» (р < 0,0001) и «ЦВК-АВФ» (р < 0,0001). Пациенты групп «ЦВК-АВФ» и «ЦВК» имели значительно худший коморбидный фон, чем больные группы «АВФ». После коррекции на коморбидность, возраст, пол и причину ХБН выживаемость в группах через 5 лет была: в группе «АВФ» - 56,7% [95% ДИ 51,1; 62,8], в группе «ЦВК-АВФ» - 51,7% [95% ДИ 42,5; 61,7], в группе «ЦВК» - 33,3% [95% ДИ 24; 42,8]. Группа «АВФ» статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р < 0,001), но не группы «ЦВК-АВФ» (р = 0,425). Группа «ЦВК-АВФ» также статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р = 0,009). Важными факторами риска были сахарный диабет и системные заболевания. У больных сахарным диабетом через 5 лет скорректированная (на пол, возраст, причину ХБП и коморбидность) выживаемость в группе АВФ была 38,1% [95% ДИ 29; 47,1], в группе «ЦВК-АВФ» - 29,7% [95% ДИ 18,9; 41,2], в группе «ЦВК» - 20,3% [95% ДИ 11,6; 31,8]. Группа «АВФ» статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р = 0,001), а также от группы «ЦВК-АВФ» (р = 0,011). Группа «ЦВК-АВФ» также статистически значимо отличалась от группы «ЦВК» (р = 0,021). У больных с системными процессами через 5 лет скорректированная выживаемость в группе АВФ была 34,2% [95% ДИ 18,8; 50,3], в группе «ЦВК-АВФ» - 23,9% [95% ДИ 10,5; 40,3], в группе «ЦВК» - 20,5% [95% ДИ 7,3; 38,5]. Мы не отметили статистически значимых различий между группами (р > 0,05 во всех случаях).

Заключение. Начало ГД с использованием ЦВК не ухудшает прогноз при условии последующей успешной конверсии на АВФ. Использование ЦВК в качестве единственного сосудистого доступа ассоциировано со значительным повышением скорректированного риска смерти. У больных сахарным диабетом использование ЦВК ассоциировано с ухудшением скорректированной выживаемости даже при условии последующей успешной конверсии на функциональную АВФ. У больных с системными процессами (васкулиты, миеломная болезнь, ВИЧ-ассоциированная нефропатия, новобразования почек и др.) отмечается низкая прогнозируемая выживаемость при любых типах сосудистого доступа (значимых различий между типами сосудистого доступа нет). Различия в выживаемости детерминированы не только типом сосудистого доступа, но и во многом коморбидным фоном.

1. Arhuidese IJ, Obeid T, Hicks C, Qazi U, Botchey I, Zarkowsky DS et al. Vascular access modifies the protective effect of obesity on survival in hemodialysis patients. Surgery. 2015; 158 (6): 1628-1634. PMID: 26126794. DOI: 10.1016/j.surg.2015.04.036.

2. Malas MB, Canner JK, Hicks CW, Arhuidese IJ, Zar-kowsky DS, Qazi U et al. Trends in incident hemodialysis access and mortality. JAMA Surg. 2015; 150 (5): 441-448. PMID: 25738981. DOI: m.1001/jama-surg.2014.3484.

3. Zhang JC, Al-Jaishi AA, Na Y, de Sa E, Moist LM. Association between vascular access type and patient mortality among elderly patients on hemodialysis in Canada. HemodialInt. 2014; 18 (3): 616-624. PMID: 24636659. DOI: 10.1111/hdi.12151.

4. Davenport A. Is Hemodialysis Patient Survival Dependent upon Small Solute Clearance (Kt/V)?: If So How Can Kt/V be Adjusted to Prevent Under Dialysis in Vulnerable Groups? Semin Dial. 2017 Mar; 30 (2): 86-92. PMID: 28074616. DOI: 10.1111/sdi.12566.

5. Sun Y, Wang Y, Yu W, Zhuo Y, Yuan Q, Wu X. Association of Dose and Frequency on the Survival of Patients on Maintenance of Hemodialysis in China: A Kaplan-Meier and Cox-Proportional Hazard Model Analysis. Med Sci Monit. 2018 Jul 31; 24: 5329-5337. PMID: 30063696. DOI: 10.12659/MSM.909404.

6. Fang YW, Leu JG, Tsai MH, Liou HH. Higher IntraDialysis Serum Phosphorus Reduction Ratio as a Predictor of Mortality in Patients on Long-Term Hemodialysis. Med Sci Monit. 2019 Jan 24; 25: 691-699. PMID: 30674864. DOI: 10.12659/MSM.913137.

7. Wetmore JB, Li S, Yan H, Xu H, Peng Y, Sinsakul MV et al. Predialysis anemia management and outcomes following dialysis initiation: A retrospective cohort analysis. PLoS One. 2018 Sep 26; 13 (9):e0203767. PMID: 30256836. DOI: 10.1371/journal.pone.0203767.

8. Drew DA, Lok CE, Cohen JT, Wagner M, Tangri N, Weiner DE. Vascular access choice in incident hemodialysis patients: a decision analysis. J Am Soc Nephrol. 2015 Jan; 26 (1): 183-191. PMID: 25063436. DOI: 10.1681/ASN.2013111236.

9. Arhuidese IJ, Cooper MA, Rizwan M, Nejim B, Malas MB. Vascular access for hemodialysis in the elderly. J Vasc Surg. 2019 Feb; 69 (2): 517-525.e1. PMID: 30683199. DOI: 10.1016/jjvs.2018.05.219.

10. Томилина НА, Андрусев АМ, Перегудова НГ, Шинкарев МБ. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 2010-2015 гг. Отчет по данным общероссийского регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества. Часть первая. Нефрология и диализ. 2017; 19 (4, приложение): 1-95. DOI: 10.28996/1680-4422-2017-4suppl-1-95.

11. Ватазин АВ, Зулькарнаев АБ, Фоминых НМ, Карданахишвили ЗБ, Стругайло ЕВ. Формирование и обслуживание сосудистого доступа для хронического гемодиализа в Московской области: пятилетний опыт регионального центра. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2018; 20 (4): 44-53. DOI: 10.15825/1995-1191-2018-4-44-53.

12. Linn BS, Linn MW, Gurel L. Cumulative illness rating scale. J Amer Geriatr Soc. 1968; 16: 622-626.

13. Miller MD, Paradis CF, Houck PR, Mazumdar S, Stack JA, Rifai AH et al. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale. Psychiatry Res. 1992; 41:237-48.

14. Cefalu M. Pointwise confidence intervals for the covariate-adjusted survivor function in the Cox model. The Stata Journal. 2011; 11 (1): 64-81. DOI: 10.1177/1536867X1101100104.

15. Wang B, Wu P, Kwan B, TuXM, Feng C. Simpson’s Paradox: Examples. Shanghai Arch Psychiatry. 2018; 30 (2): 139-143. DOI: 10.11919/j.issn.1002-0829.218026.

16. Alencar de Pinho N, Coscas R, Metzger M, Labeeuw M, Ayav C, Jacquelinet C et al. Vascular access conversion and patient outcome after hemodialysis initiation with a nonfunctional arteriovenous access: a prospective registry-based study. BMC Nephrol. 2017; 18 (1): 74. DOI: 10.1186/s12882-017-0492-y.

17. Allon M, Daugirdas J, Depner TA, Greene T, Ornt D, Schwab SJ. Effect of change in vascular access on patient mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2006; 47 (3): 469-477.

18. Bradbury BD, Chen F, Furniss A, Pisoni RL, Keen M, Mapes D et al. Conversion of vascular access type among incident hemodialysis patients: description and association with mortality. Am J Kidney Dis. 2009; 53 (5): 804-814. DOI: 10.1053/j.ajkd.2008.11.031.

19. Lacson EJr, Wang W, Lazarus JM, Hakim RM. Change in vascular access and mortality in maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2009; 54 (5): 912-921. DOI: 10.1053/j.ajkd.2009.07.008.

20. Mehrotra R, Cheung AK, Meyer T, Nath KA. Vascular Access for Hemodialysis and Value-Based Purchasing for ESRD. J Am Soc Nephrol. 2017 Feb; 28 (2): 395397. DOI: 10.1681/ASN.2016070769.

21. Brown RS, Patibandla BK, Goldfarb-Rumyantzev AS. The Survival Benefit of «Fistula First, Catheter Last» in Hemodialysis Is Primarily Due to Patient Factors. J Am Soc Nephrol. 2017; 28 (2): 645-652. DOI: 10.1681/ASN.2016010019.

22. Woo K, Lok CE. New Insights into Dialysis Vascular Access: What Is the Optimal Vascular Access Type and Timing of Access Creation in CKD and Dialysis Patients? Clin J Am Soc Nephrol. 2016; 11 (8): 1487-1494. DOI: 10.2215/CJN.02190216.

23. Martmez-Gallardo R, Ferreira-Morong F, Garda-Pi-no G, Cerezo-Arias I, Hernandez-Gallego R, Caravaca F. Congestive heart failure in patients with advanced chronic kidney disease: association with pre-emptive vascular access placement. Nefrologia. 2012; 32 (2): 206-212. DOI: 10.3265/Nefrologia.pre2011.Dec.11223.