Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование или комбинация неселективных β-блокаторов с эндоскопическим лигированием варикозных вен пищевода в целях профилактики кровотечений у больных циррозом печени, ожидающих трансплантацию

Цель: обоснование выбора оптимального метода профилактики и снижения риска кровотечений из варикозных вен пищевода (ВВП) и кардии у больных с декомпенсированным циррозом печени, включенных в лист ожидания трансплантации печени (ТП).

Материалы и методы. Пациентам с резистентным и не резистентным к терапии диуретиками асцитом проведена профилактика повторных кровотечений посредством TIPS или комбинации ЭЛ + НСББ.

Результаты. Количество лейкоцитов, уровень концентрации Na и выраженности поражений печени по классификации Child–Turcotte–Pugh (СТР) у больных с резистентным асцитом (РА) имели значимые различия при сравнении лиц, получавших комбинацию ЭЛ + НСББ или подвергшихся TIPS. У больных с не РА значимые различия были получены для количества тромбоцитов крови, концентраций альбумина и Na в крови, выраженности поражений печени по СТР при сравнении в группах ЭЛ + НСББ и TIPS. У больных с РА частота варикозных узлов (ВУ) 2-й степени, получавших ЭЛ + НСББ, была значимо выше, чем при TIPS. Частота ВУ 3-й степени была достоверно выше у больных с TIPS, чем в группе ЭЛ + НСББ. У больных с не РА частота ВУ 2-й и 3-й степени не имела значимых различий при сравнении этих показателей у пациентов обеих групп. Пропорция пациентов с классом В по СТР была значимо выше как у больных с РА, так и у отвечающих на диуретики при различных методах профилактики повторных кровотечений. Пропорции пациентов класса С по СТР при обеих формах асцита были значимо выше у пациентов группы ЭЛ + НСББ в сравнении с группой TIPS. В период ожидания ТП в течение 2 лет от начала проведения профилактики кровотечений у больных с РА повторные кровотечения развились у 78,4%, подвергшихся имплантации TIPS, а у больных группы ЭЛ + НСББ в те же сроки повторные кровотечения развились в 100% случаев. Методом Каплана–Майера с определением Log-Rank-критерия было установлено значимое различие между долями пациентов с развитием повторных кровотечений из ВУ в группах ЭЛ + НСББ или TIPS при обеих формах асцита.

1. Liu L, Nie Y, Liu Q, Zhu X. A Practical Model for Predicting Esophageal Variceal Rebleeding in Patients with Hepatitis B-Associated Cirrhosis. Int J Clin Pract. 2023 Aug 3; 2023:9701841. DOI:10.1155/2023/9701841.

2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology 2017; 65: 310-335 DOI:10.1002/hep.28906.

3. Коробка В.Л., Пак Е.С., Шаповалов А.М., Кострыкин М.Ю., Ткачев А.В. Оценка четырехлетнего ведения листа ожидания трансплантации печени Ростовской области: перспективы снижения смертности в листе. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(3):32-39. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-3-32-39.

4. Kovalak M, Lake J, Mattek N, Eisen G, Lieberman D, Zaman A. Endoscopic screen-ing for varices in cirrhotic patients: data from a national endoscopic database. Gas-trointest Endosc. 2007 Jan;65(1):82-8. PMID: 17185084. DOI:10.1016/j.gie.2006.08.023.

5. North Italian Endoscopic Club for the Study and Treatment of Esophageal Varices. Prediction of the first variceal hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices. A prospective multicenter study. N Engl J Med. 1988 Oct 13;319(15):983-9. DOI:10.1056/NEJM198810133191505.

6. Bosch J, García-Pagán JC. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 2003 Mar 15;361(9361):952-4. doi.org/10.1016/S0140-6736(03)12778-X.

7. De Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol 2015; 63: 743-752. DOI:10.1016/j.jhep.2015.05.022

8. De Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C. Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol.2022;76(4):959-974. DOI:10.1016/j.jhep.2021.12.022

9. Garcia-Tsao G, Bosch J. Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis: A New View of an Old Problem. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 2109-2117 DOI:10.1016/j.cgh.2015.07.012.

10. Lv Y, Qi X, He C, Wang Z, Yin Z, Niu J, Guo W, Bai W, Zhang H, Xie H, Yao L, Wang J, Li T, Wang Q, Chen H, Liu H, Wang E, Xia D, Luo B, Li X, Yuan J, Han N, Zhu Y, Xia J, Cai H, Yang Z, Wu K, Fan D, Han G; PVT-TIPS Study Group. Covered TIPS versus endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial. Gut. 2018 Dec;67(12):2156-2168. DOI:10.1136/gutjnl-2017-314634.

11. Abraldes JG, Villanueva C, Bañares R, Aracil C, Catalina MV, Garci A-Pagán JC, Bosch J; Spanish Cooperative Group for Portal Hypertension and Variceal Bleed-ing. Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol. 2008 Feb;48(2):229-36. DOI:10.1016/j.jhep.2007.10.008.

12. Moitinho E, Escorsell A, Bandi JC, Salmerón JM, García-Pagán JC, Rodés J, Bosch J. Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleed-ing. Gastroenterology. 1999 Sep;117(3):626-31. PMID: 10464138. DOI:10.1016/s0016-5085(99)70455-5.

13. Ripoll C, Bañares R, Rincón D, Catalina MV, Lo Iacono O, Salcedo M, Clemente G, Núñez O, Matilla A, Molinero LM. Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survival of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hepatology. 2005 Oct;42(4):793-801. DOI:10.1002/hep.20871.

14. Sinagra E, Perricone G, D'Amico M, Tinè F, D'Amico G. Systematic review with meta-analysis: the haemodynamic effects of carvedilol compared with propranolol for portal hypertension in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Mar;39(6):557-68. DOI:10.1111/apt.12634.

15. Hofer BS, Simbrunner B, Bauer DJM, Paternostro R, Schwabl P, Scheiner B, et al. Acute hemodynamic response to propranolol predicts bleeding and nonbleeding de-compensation in patients with cirrhosis. Hepatol Commun. 2022 Sep;6(9):2569-2580. DOI:10.1002/hep4.2021.

16. La Mura V, Abraldes JG, Raffa S, Retto O, Berzigotti A, García-Pagán JC, Bosch J. Prognostic value of acute hemodynamic response to i.v. propranolol in patients with cirrhosis and portal hypertension. J Hepatol. 2009 Aug;51(2):279-87. Epub 2009 May 24. PMID: 19501930. DOI:10.1016/j.jhep.2009.04.015.

17. Коробка В.Л., Пасечников В.Д., Коробка Р.В., Пак Е.С., Шаповалов А.М. Использование эндоскопического лигирования варикозных узлов в комбинации с неселективными β-блокаторами, или самостоятельно, в профилактике кровотечений у больных с асцитом, включенных в лист ожидания трансплантации печени. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2022;24(3):42-50. DOI:10.15825/1995-1191-2022-3-42-50

18. Liu J, Shi Q, Xiao S, Zhou C, Zhou B, Yuan F, Zheng C, Lin S, Qian K, Feng G, Xiong B. Using transjugular intrahepatic portosystemic shunt as the first-line therapy in secondary prophylaxis of variceal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol. 2020 Feb;35(2):278-283. Epub 2019 Jul 18. PMID: 31222830; PMCID: PMC7027763. DOI:10.1111/jgh.14761.

19. Miao Z, Lu J, Yan J, Lu L, Ye B, Gu M. Comparison of Therapies for Secondary Prophylaxis of Esophageal Variceal Bleeding in Cirrhosis: A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clin Ther. 2020 Jul;42(7):1246-1275.e3. DOI:10.1111/jgh.14761.10.1016/j.clinthera.2020.04.014.

20. Holster IL, Tjwa ET, Moelker A, Wils A, Hansen BE, Vermeijden JR, Scholten P, van Hoek B, Nicolai JJ, Kuipers EJ, Pattynama PM, van Buuren HR. Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy + β-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology. 2016 Feb;63(2):581-9. 10.1002/hep.28318. Epub 2015 Dec 28. PMID: 26517576. DOI:10.1111/jgh.14761.

21. Rössle M. TIPS: 25 years later. J Hepatol. 2013 Nov;59(5):1081-93. Epub 2013 Jun 25. PMID: 23811307. DOI:10.1016/j.jhep.2013.06.014.

22. Boregowda U, Umapathy C, Halim N, Desai M, Nanjappa A, Arekapudi S, Theethira T, Wong H, Roytman M, Saligram S. Update on the management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2019 Jan 21;10(1):1-21. DOI:10.4292/wjgpt.v10.i1.1.

23. Korsic S, Stabuc B, Skok P, Popovic P. TIPS vs. endoscopic treatment for prevention of recurrent variceal bleeding: a long-term follow-up of 126 patients. Radiol Oncol. 2021 Jan 26;55(2):164-171. DOI:10.2478/raon-2021-0006.

24. Варикозное расширение вен пищевода. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Available from: https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-russian-2014.pdf

25. Gantzel RH, Aagaard NK, Vilstrup H, Watson H, Grønbaek H, Jepsen P. Develop-ment and validation of the Cirrhotic Ascites Severity model-A patient-reported out-come-based model to predict 1-year mortality. Hepatol Commun. 2022 Nov;6(11):3175-3185. DOI:10.1002/hep4.2065.

26. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, Angeli P, Porayko M, Moreau R, Garcia-Tsao G, Jimenez W, Planas R, Arroyo V. The management of as-cites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003; 38(1):258-66. DOI:10.1053/jhep.2003.50315

27. DeMers D, Wachs D. Physiology, Mean Arterial Pressure. [Updated 2023 Apr 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538226.

28. Хубутия М.Ш., Восканян С.Э., Сюткин В.Е., Чуланов В.П., Новрузбеков М.С., Пасечников В.Д., Коробка В.Л., Руммо О.О., Бессонова Е.Н., Багненко С.Ф., Абдулганиева Д.И. Рекомендации по профилактике и лечению инфекций вирусами гепатита В и С у больных, находящихся в Листе ожидания трансплантации печени, и реципиентов печени. Трансплантология. 2020;1 2(3):231-244. DOI:10.23873/2074-0506-2020-12-3-231-244.

29. Boike JR, Thomburg BG, Asrani SK, Fallon MB, Fortune BE, Izzy MJ, et al. North American Practice-Based Recommendations for Transjugular Intrahepatic Portosys-temic Shunts in Portal Hypertension. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(8):1636-1662.e36. PMID: 34274511 DOI:10.1016/j.cgh.2021.07.018

30. Büttner L, Aigner A, Pick L, Brittinger J, Stelb CJ, Böning G, Steitparth F. 25 years of experience with transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): changes in patient selection and procedural aspects. Insights Imaging. 2022;13(1):73. PMID: 35416547. DOI:10.1186/s13244-022-01216-5.

31. Zhou Y, Zhang W, Zhang Z, Luo J, Gu J, Liu Q, Ma J, Yan Z, Chen S, Wang J. PTFE-covered TIPS is an effective treatment for secondary preventing variceal rebleeding in cirrhotic patients with high risks. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2020 Sep;32(9):1235-1243. PMID: 32744824; PMCID: PMC7423526. DOI:10.1097/MEG.0000000000001686.

32. Sauerbruch T, Mengel M, Dollinger M, Zipprich A, Rössle M, Panther E, Wiest R, Caca K, Hoffmeister A, Lutz H, Schoo R, Lorenzen H, Trebicka J, Appenrodt B, Schepke M, Fimmers R; German Study Group for Prophylaxis of Variceal Rebleed-ing. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 2015 Sep;149(3):660-8.e1. Epub 2015 May 16. PMID: 25989386. DOI:10.1053/j.gastro.2015.05.011.

33. Zhang M, Wang G, Zhao L, Wu Z, Zhang W, Zhang C. Second prophylaxis of vari-ceal bleeding in cirrhotic patients with a high HVPG. Scand J Gastroenterol. 2016 Dec;51(12):1502-1506. Epub 2016 Jul 5. PMID: 27379704. DOI:10.1080/00365521.2016.1193218.

34. Ardevol A, Alvarado-Tapias E, Garcia-Guix M, Brujats A, Gonzalez L, Hernández-Gea V, Aracil C, Pavel O, Cuyas B, Graupera I, Colomo A, Poca M, Torras X, Con-cepción M, Villanueva C. Early rebleeding increases mortality of variecal bleeders on secondary prophylaxis with β-blockers and ligation. Dig Liver Dis. 2020 Sep;52(9):1017-1025 Epub 2020 Jul 8. PMID: 32653417. DOI:10.1016/j.dld.2020.06.005.

35. Irisawa A, Saito A, Obara K, Shibukawa G, Takagi T, Shishido H, Sakamoto H, Sato Y, Kasukawa R. Endoscopic recurrence of esophageal varices is associated with the specific EUS abnormalities: severe periesophageal collateral veins and large perfo-rating veins. Gastrointest Endosc. 2001 Jan;53(1):77-84. PMID: 11154493. DOI:10.1067/mge.2001.108479.

36. Monescillo A, Martínez-Lagares F, Ruiz-del-Arbol L, Sierra A, Guevara C, Jiménez E, Marrero JM, Buceta E, Sánchez J, Castellot A, Peñate M, Cruz A, Peña E. Influ-ence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology. 2004 Oct;40(4):793-801. PMID: 15382120. DOI:10.1002/hep.20386.